铭悦教育综合素质测评表（家长用）

Q1:孩子姓名：

Q2:性别：

Q3:年龄：

Q4:家长姓名：

Q5:电话号码：

Q6:家庭所在地址：

Q7:孩子就读学校性质：

:一、学习力测评

Q8:我们看清和看懂孩子记得课堂笔记

Q9:孩子笔记记完了后来基本不看

Q10:孩子做作业需要我的督促

Q11:孩子总是匆匆忙忙做完作业而不检查

Q12:孩子做作业时常常开小差或常常停下做别的事情

Q13:孩子时常不能按时完成作业

Q14:作业中遇见难题，孩子常常找其他人帮助解决

Q15:孩子有时订了学习计划，但往往不能按计划去做

Q16:孩子很怕写作文，即使写一篇短文，也感到困难

Q17:孩子不明白的地方不会去问老师

Q18:孩子的记忆力不好，学过的材料常记不住，或记不清楚

Q19:阅读课本或其他读物时，孩子很少用笔划线、做记号

Q20:孩子要等老师布置预习要求才会预习

Q21:孩子经常忘记预习

Q22:孩子要等老师布置预习要求才会预习

Q23:孩子对老师的讲课有很多看法和评价

Q24:明天要考试了孩子才会复习

Q25:孩子极少运用参考书和辞典

Q26:临近考试孩子常常很紧张

Q27:孩子对考试后全班最好的成绩是多少分，是谁不感兴趣

Q28:老师发回的卷子或作业，孩子只关心得了多少分，对怎样做才对无所谓

Q29:考试中孩子经常会有些本来会做的题目也做不出，或是做错了

Q30:孩子每周课余用来看电视、上网的时间超过8个小时

Q31:您是否有时间经常帮助孩子学习？

Q32:如果您没有时间帮助孩子，您采取了什么方式代替？

Q33:如果有时间帮助孩子，您采取的是什么样的方法？

Q34:孩子对您的帮助满意吗？如果不满意您知道为什么不满意吗？

Q35:您对您帮助孩子的结果满意吗？如果不满意是什么原因？

:二、生存能力测评孩子的学习仅仅是过程，学习和考取高学历的目的是为了将来能更成功的生存。而生存能力的高低才是一个人是不是能快乐生存的根本。下列问题较全面的测评孩子生存能力的表现，请按实际情况填写。

Q36:孩子对在学校家庭中遇到的事情有自己的想法和正确的主见。

Q37:孩子能分辨出日常生活中社会上哪类事情是好的，哪类是坏的。

Q38:孩子在与父母的沟通中能够发现或提出父母行为上的不当之处或相对的缺点

Q39:孩子对生命拥有珍爱感、尊重感

Q40:孩子不会和父母谈论同学中有不好的现象和不当的行为

Q41:孩子能够听得进父母和老师说的话，从而能够对自己的想法进行修改和放弃

Q42:孩子对父母的安排可以详细说出自己的看法，并详细阐述形成看法的理由和原因

Q43:孩子能够明确的认知针对孩子而言，社会生活中危险的事情和危险的环境

Q44:孩子可以在相对时间内分析出自己所要做的事情的轻重缓急从而进行有序的实施

Q45:孩子会因为突发事件或及时出现的事情，而自觉终止正在做的事情，或暂时终止或延后自己正在做的事情

Q46:爸爸妈妈说好明天带孩子出去旅游，突然有重要的事情不能去了，孩子还能够心平气和的从容地放弃自己准备做的事情

Q47:孩子在看电视时能因为有要做的事情，而终止看电视去做事

Q48:孩子能自觉遵守各类相关的法律法规

Q49:孩子在做任何事情之前，能先自觉的想想再做

Q50:孩子购物或办事中相对漫长的排队过程一般会非常急躁，不能安静等待

Q51:孩子购物或办事中相对漫长的排队过程一般会非常急躁，不能安静等待

Q52:孩子会当父母因家庭琐事互相埋怨时主动参与进行调和

Q53:孩子会因为主动观察到父母的着急烦恼，而逗父母开心和进行幼稚的安慰

Q54:孩子在和父母外出时能经常提醒父母如下车后提醒钥匙是否拔下，包拿没拿？衣服穿没穿好等？

Q55:孩子会经常在父母出门时提醒父母别忘了带了经常带的东西如手机

Q56:孩子会时常关注家里的摆放，时常在关注中发现问题，而主动参与到家庭事务中来，如告诉妈妈洗完衣服没有挂好要掉下来，或主动去挂好

Q57:当父母偶然喝酒或其他事情之后回家表现出不舒服时，孩子会对父母进行适当的照顾，如沏杯茶等

Q58:孩子会主动去做自己一个做的事情

Q59:孩子会主动拒绝参与不好的事情，并为此进行有效的说明

Q60:孩子会主动拒绝参与不好的事情，并为此进行有效的说明

Q61:孩子会在力所能及的范围内，主动去帮助自己碰到的人或物

Q62:在和父母共同参与的事情中，（如吃饭、购物）能主动详细说明自己的想法，目的和愿望，并加以实施

Q63:当孩子到一个陌生的环境中，能主动询问了解（诸如公共汽车线路、商店、饭店等有利于自己熟悉的事情）

Q64:当孩子去医院看病时能主动清晰地说明自己的问题

Q65:当孩子受到冤枉和误解时，无法进行主动的自我解释

Q66:孩子在做自己事情之前能和您主动清晰的表达自己想做的是什么事情，想达到什么目的

Q67:当孩子做了决定以后能向您或其他人讲述自己的决定，并及时进行修改，或听取其他人的意见

Q68:当老师、家长或其他人提出问题时，孩子会主动积极的进行回答和讲解

Q69:当看到您或其他人做事时，孩子会因为自己有想法，主动参与

Q70:当父母碰到诸如手碰破了，炒菜时被油烫了时，孩子会主动跑过来关注或重视

Q71:孩子对父母的身体状况会主动关心

Q72:孩子经常在父母回家时对父母说：“您累不累”“喝口水吧”等话

Q73:孩子经常在吃完饭后不看不想，放下就走

Q74:如果家里东西掉在地上，或者不小心洒落地上，或有什么异常响动孩子会表现出及时关注行为

Q75:孩子会因为某些事情主动对父母说谢谢，或以其他方式表现感谢，如抱抱爸妈等

Q76:当孩子因为某些事情晚回家的时候，会给父母打电话清楚地说明原因，以免父母担心

:上述问题从不同的侧面观察孩子日常生活中的表现，通过这些细微的表现，分析孩子五大能力的完整性。针对能力的缺失进行有效地追补，以保证孩子将来走向社会能成功、幸福的生活