雾霾与呼吸道疾病关系调查问卷

您好，我们是湖北医药学院深呼吸暑期社会实践队，我们正在进行一项关于雾霾与呼吸道疾病关系的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。

Q1:单选题您的性别是？

男

女

Q2:单选题您的年龄？

8岁以下

9-18岁

19-44岁

45-60岁

60岁以上

Q3:单选题您目前居住的地方是？

城区

远郊

近郊

Q4:单选题您觉得十堰近几年空气质量变化如何？

变差

越来越好

没什么变化

Q5:多选题近几年来，若出现空气相对较差的时期，您身体有哪些不适？

流涕

鼻塞

打喷嚏

咽喉不适

咳痰

头晕头痛

呼吸急促或困难

全身乏力，不适

恶心，呕吐

无

Q6:单选题你是否有呼吸类疾病

是

否

Q7:多选题你认为是什么原因导致了你的疾病？

雾霾

抽烟

饮食

其他

Q8:单选题雾霾期间，您的症状是否会加剧

会

不会

Q9:多选题您认为雾霾会导致那些疾病

过敏性鼻炎

支气管炎

上呼吸道感染

感冒咳嗽

心血管疾病

哮喘

其他

不知道

Q10:多选题您觉得雾霾主要有什么引起

汽车尾气

生活废气

森林面积减少，空气质量下降

工业制造的二次污染

不知道

Q11:您还想对我们说？

选项1

雾霾与呼吸道疾病关系调查问卷

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