温州医科大学视疲劳症状问卷调查表

Q1:用眼时感觉到眼部不舒服

Q2:感觉眼部疼痛（酸痛、胀痛或刺痛）

Q3:感觉到眼部有紧张感

Q4:有眼部干涩

Q5:阅读时，文字有移动，跳动，泳动或者具有漂浮感

Q6:出现重影或模糊

Q7:出现视物模糊，眨眼后又变清晰

Q8:需要斜眼、眯眼或歪头来保持文字清晰

Q9:用眼时是否感觉到有光线刺眼、眩眼感

Q10:用眼时伴有头痛

Q11:用眼时出现恶心呕吐或焦虑、烦躁等症状

Q12:用眼时难以专心致志，对刚刚所阅读的内容难以记住，需重复阅读

Q13:用眼时自我感觉阅读速度比以往减慢了

Q14:如果您有其它视疲劳症状或眼部不适症状，请在下面方框中列出（没有，请填“无”）

:基本信息

Q15:姓名

Q16:出生年月(如：19001122）

Q17:地址（如：广东省深圳市）

Q18:性别

Q19:职业

Q20:所在地区为

Q21:职业

Q22:职业特点

Q23:每天近距离用眼时间约为