睡眠质量及心理状况测评

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:职业

Q4:婚姻情况

Q5:文化程度

Q6:填写日期

Q7:过去一个月你通常上床睡觉的时间是?上床睡觉的时间是

Q8:过去一个月你每晚通常要多长时间才能入睡?（请填入分钟）

Q9:过去一个月每天早上通常什么时候起床?起床时间

Q10:过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间(不等于卧床时间)

Q11:你是否存在不能在30分钟内入睡的情况

Q12:你是否在晚上睡眠中醒来或早醒

Q13:你晚上有无起床上洗手间

Q14:你是否晚上在睡眠中有不舒服的呼吸

Q15:你是否晚上在睡眠中大声咳嗽或打鼾声

Q16:你是否晚上在睡眠中感到寒冷

Q17:你是否晚上在睡眠中感到太热

Q18:你是否做不好的梦

Q19:你是否晚上在睡眠中出现疼痛

Q20:你是否晚上因为其他原因睡眠不好

Q21:如有，请描述上述的其他原因

Q22:你对过去一个月总睡眠质量评分

Q23:过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或在外面药店购买）才能入睡？

Q24:过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

Q25:过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？

Q26:在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感倒疲倦）的可能如何？这是指你最近几月的通常生活情况；假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着想象它们可能会给你带来多大的影响。选一个最符合你情况的描述

Q27:坐着阅读书刊

Q28:看电视

Q29:在公共场合坐着不动（如剧院或开会）

Q30:作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息

Q31:在环境许可时，下午躺下休息

Q32:坐下与人谈话

Q33:午餐未喝酒，餐后安静地坐着

Q34:遇堵车时停车数分钟

Q35:请小心阅读以下每一个句子，并选择一项过往一个星期符合您的实际情况。答案并无对错之分。请不要花太多时间在某一句子上。

Q36:我觉得很难让自己安静下来

Q37:我感到口干

Q38:我好像不能再有任何愉快、舒畅的感觉

Q39:我感到呼吸困难（例如不是做运动时也感到气促或透不过气来）

Q40:我感到很难自动去开始工作

Q41:我对事情往往做出过敏反应

Q42:我感到颤抖（例如手震）

Q43:我觉得自己消耗很多精神

Q44:我忧虑一些令自己恐慌或出丑的场合

Q45:我觉得自己对将来没有什么可盼望

Q46:我感到忐忑不安

Q47:我感到很难放松自己

Q48:我感到忧郁沮丧

Q49:我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情

Q50:我感到快要恐慌了

Q51:我对任何事也不能热衷

Q52:我觉得自己不怎么配做人

Q53:我发觉自己很容易被触怒

Q54:我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常

Q55:我无缘无故地感到害怕

Q56:我感到生命毫无意义