北京大学口腔医院重症角结膜干燥症患者唇腺移植术后随访问卷
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尊敬的重度干眼症患者,为了解唇腺移植手术后您的近期情况,请您配合完成以下问题。如有疑问或想预约复查时间请微信或电话联系王振医生。电话:15011380596
Q1:您的姓名?
Q2:您现在是唇腺移植手术后多长时间?
Q3:您当时哪侧眼睛做过唇腺移植手术?(如果两侧均做过唇腺移植,请回复本问卷两次)
Q4:您的眼睛唇腺移植术前的干燥情况?
Q5:您的眼睛现在的干燥情况?
Q6:您的眼睛术前是否怕光?
Q7:您的眼睛现在是否怕光?
Q8:您的眼睛术前是否有异物感或砂粒感?
Q9:您的眼睛现在是否有异物感或砂粒感?
Q10:您的眼睛术前是否有烧灼感?
Q11:您的眼睛现在是否有烧灼感?
Q12:您的眼睛术前每天需要滴几次人工泪液?
Q13:您的眼睛现在每天需要滴几次人工泪液?
Q14:您的眼睛术前视力是多少?(光感、眼前指数或是具体测量值,如0.1)
Q15:您的眼睛现在视力是多少?(没测过、光感、眼前指数或是具体测量值,如0.1)
Q16:您的眼睛术前施墨试验是几毫米?(具体测量值,如2毫米)
Q17:您的眼睛现在施墨试验是几毫米?(具体测量值,如4毫米或没测过)
Q18:您的眼睛术后是否有不适?(如外形突起,颜色变化,闭眼困难,阻挡视线或没有不适?)
Q19:您的嘴唇术后是否有不适?(如麻木,疼痛,是否影响嘴唇活动或没有不适?)
Q20:您对唇腺移植的手术效果如何评价?
Q21:如果您同时做过下颌下腺移植,请您综合考虑手术效果,手术损伤等因素评价:唇腺移植的手术效果比下颌下腺如何?
Q22:您有什么建议或意见?
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