“轻松享瘦健康”瘦身档案表
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“轻松享瘦健康”瘦身档案表
为了更好的帮助您成功瘦身，请认真填写下面的表格，如有不明白的地方，请与发给您表格的营养师咨，谢谢！
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
A1
:瘦身前的身体状况：
Q4:身高
选项1
Q5:体重
选项1
Q6:皮肤情况
选项1
Q7:肩围
选项1
Q8:腰围
选项1
Q9:臀围
选项1
Q10:肥胖重点部位
选项1
:瘦身前肥胖原因检测表
Q11:饮食情况：早餐
吃的很丰盛
随便吃一点
没有吃
偶尔吃，偶尔不吃
Q12:饮食情况：中餐
吃的很丰盛
都是在外面吃的快餐
不吃，或吃的很少
Q13:饮食情况：晚餐
吃的很丰盛
基本不吃，就算吃也吃的很少
经常应酬或者吃宵夜
Q14:睡眠情况
良好
一般
较差
其他
Q15:精神状况
良好
一般
较差
Q16:排便情况
便秘
正常
稀便
Q17:肥胖遗传因素
双亲
单亲
没有
Q18:月经情况（女性）
正常
不正常
特殊
Q19:肥胖发生的时间
儿童期
青春期
产后期
中年期
其他
Q20:肥胖形成情况
常年累积
短期积累
疾病累积
其他
:身体其他状况
Q21:内分泌问题
甲亢
甲减
脑垂体失调
其他
Q22:血压血糖问题
高血压
高血糖
高血脂
糖尿病
低血压
Q23:肝胆问题
脂肪肝
肝炎
胆结石
胆切除
其他
Q24:肾脏问题
肾炎
肾结石
肾气肿
水肿
其他
Q25:心脏问题
心悸、胸闷
冠心病
其他
Q26:胃肠问题
肠胃炎
脾胃失调
胃肠息肉
其他
Q27:如有其他方面的问题
请填写
Q28:是否接受过减肥
正在接受
半年接受过
1年接受过
其他
Q29:用何种减肥方式
药物
仪器
针灸、拔罐
咖啡灌肠
运动
其他方式
Q30:请选择日期
日期
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