课外活动对儿童的健康成长 - 问卷调查调研模板

Q1:你的孩子的年龄

3到5岁

6到8岁

其他

Q2:您孩子目前的居住情况

A和父母

B和父母中的一个

C和爷爷奶奶、外公外婆

D和亲戚

Q3:您一个月收入多少？

1000-2000

2000-3000

3000-5000

5000以上

Q4:您所在的小区儿童社区活动设施的变化情况

几乎不变

明显减少

明显增多

彻底改变

Q5:您家孩子放学后一般做什么？

玩电脑手机游戏

在外玩耍

做作业

做一些课外活动

Q6:您有没有试着在课外活动中与孩子进行交流

有，效果很好

没有

Q7:您认为在课外活动是否重要

非常重要

比较重要

一般

不重要

Q8:您在课外活动开展中扮演最主要的角色为

组织示范者

纪律维持者

支持引导者

安全保护者

活动合作者

Q9:由于天气的原因不能继续之前计划好的课外活动怎么办？

孩子在家里自由活动

根据之前准备好的继续开展

根据当天孩子的情况而改变

Q10:您认为孩子课外活动是偏向哪种类型

娱乐性

学习性

二者兼顾

很难说

Q11:你跟孩子在课外活动中开展得最多的游戏类型是（多选题）

体育游戏

音乐游戏

角色游戏

表演游戏

智力游戏

结构游戏

其他

Q12:你认为儿童在课外活动时普遍最喜欢玩的游戏类型是（多选题）