关于慢性病的调查

尊敬的先生/女士：您好!我们是东南大学医学院的学生，我们在做一份关于慢性病的调查研究，您的观点对我们非常重要，是我们研究的宝贵资料，感谢您填写这份问卷，您的数据将得到严格的保密，请您放心！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

21-30岁

31-40岁

41-50岁

51-60岁

60岁及以上

Q3:您的文化程度

初中及以下

中专或高中

大专或本科

硕士及以上

Q4:您认为引发高血压的原因有哪些？

遗传

高盐饮食

饮酒

肥胖

不清楚

Q5:您知道糖尿病的典型症状是什么吗？

多饮、多食、多尿、体重减轻

头晕、眼花、耳鸣

不清楚

Q6:您认为下列哪些行为可引起糖尿病产生？

缺少运动、肥胖

不好的饮食习惯

吸烟、酗酒

不清楚

Q7:您知道防止糖尿病的措施有哪些吗？

控制饮食，增加运动治疗

坚持血糖监测

规范的药物治疗

不清楚

Q8:您所患的慢性病是

无慢性病

心血管疾病

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

糖尿病

其他

Q9:您平时运动的频率是

从不运动

很少运动

偶尔运动，频率很随机

每周1-2次

每周3-4次或更多

Q10:您通常采取的运动方式是

跑步

散步

游泳

太极拳类

球类

健身类/力量训练

瑜伽或健美操类

其他

Q11:您确诊为患有该慢性病的时间为

五年以上

三到五年

一到三年

一年内

Q12:您对您所患的慢性病是否具有一定的了解？

非常了解

比较了解

稍许了解

不太了解

非常不了解

Q13:若社区卫生服务中心开展慢性病相关知识的宣传活动，您是否愿意参加？

非常愿意

愿意

不确定

不愿意

非常不愿意

Q14:您是通过何种方式了解慢性病防治知识？

自己上网或在电视观看

阅读报刊

邻里间作经验交流

:您对医院慢性病防治工作有什么建议吗？

关于慢性病的调查

介绍

本模板旨在提供慢性病情况调查的标准化方案。帮助您了解患者认知、掌握患病情况、收集防治建议，适合医学院校、医疗机构开展慢性病相关研究。

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