西御奇迹试用装登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:请您描述下您的皮肤特征：

不干也不油

干燥，毛孔细

T区油，U区干

全脸泛油，易长痘

Q2:您素颜时的肤色属于哪个？

白皙

粉嫩

暗黄

大麦色

Q3:您的皮肤是否有过敏史？

从不

偶尔

易过敏

Q4:您的脸部有什么皮肤问题？（多选）

黑头/毛孔

黑眼圈/眼袋/脂肪粒/眼纹

痘痘/痘印

干燥/紧绷

暗黄/斑点

皱纹

出油

Q5:您最想解决的皮肤问题是：

敏感/脆弱

黑头粉刺/毛孔粗大/皮肤粗糙

痘痘

细纹/皮肤松弛

暗黄/色斑

黑眼圈/轻度眼袋/脂肪粒

严重眼袋/眼纹

Q6:您有没有对皮肤进行针对性护理

从无，现在想要护理

有，但效果不佳

有，皮肤逐渐改善

Q7:姓名

A1

Q8:手机号码

A1

Q9:年龄

A1

Q10:QQ

A1

Q11:微信及昵称

A1

Q12:地址

省份

城市

区/县

街道

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