泰宝功能性敷料临床试用评估表

Q1:试用单位：

Q2:试用科室：

Q3:试用敷料类型：

Q4:试用型号：

Q5:试用规格：

Q6:试用起止时间：

Q7:患者性别：

Q8:患者年龄：

Q9:主要诊断：

Q10:伤口部位：

Q11:伤口大小及深度：

Q12:伤口照片：

Q13:换药情况（试用后第一次换药）

Q14:敷料内芯粘连伤口：

Q15:敷料取出完整性：

Q16:伤口红肿：

Q17:伤口渗液：

Q18:伤口继发感染：

Q19:敷料黏胶移除难易度：

Q20:患者疼痛感：

Q21:患者异物感

Q22:对敷料功能改进的建议