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HCV丙型肝炎健康问卷
感谢您参与本问卷调查,请您如实填写,以确保我们的医疗专家为您进行准确的HCV健康评估。
Q1:您的性别
Q2:您的年龄
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
Q3:是否被确诊过HCV?
未被明确诊断
Q4:被诊断HCV类型?
    ____________
Q5:确诊HCV至今时间?
    ____________
Q6:确诊HCV时有何症状?
无明显临床症状,体检时发现
乏力、发热、似流感症状
右上腹不适
肝功能异常
其他
Q7:是否伴有肝硬化的发生?程度如何?
是 程度    ____________
否    ____________
Q8:确诊HCV后是否立即开始治疗?何时开始?
是    ____________
否 治疗开始时间:    ____________
Q9:关于治疗方法
    ____________
Q10:治疗时发生的副作用有哪些?
乏力、出汗
食欲不振、恶心、呕吐
畏寒、发热
情绪不稳、抑郁
嗜睡或失眠
皮肤过敏
其他
Q11:治疗效果如何?
效果明显
效果不明显
无效果
Q12:最近期一次进行HCV检测是什么时候?
时间:    ____________
Q13:使您考虑服用海外丙肝药物的契机是什么?
目前治疗效果不明显
治疗副作用大
治疗周期长
治疗方式痛苦
医院治疗环境差
国内治疗性价比低
其他
Q14:海外丙肝药物售价可接受范围?以3个月疗程为基准
20万人民币以内
20万--50万人民币
50万--100万人民币
其他
Q15:从何种途径了解到北京国际医疗中心可咨询丙肝海外药物治疗?
从家人或朋友处听说
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其他
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