整体健康管理调查问卷

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:一、基本信息

Q1:姓名*

选项1

Q2:性别*

男

女

Q3:年龄*

选项1

Q4:身高(cm)*

选项1

Q5:体重(kg)*

选项1

Q6:婚姻状况*

单身

已婚

Q7:健康状况*

不适症状：

疾病：

Q8:既往史*

无

高血压

糖尿病

糖耐量或空腹血糖受损

高血脂症

脂肪肝

肥胖症

高尿酸血症

冠心病

脑卒中

慢性阻塞性肺炎

骨质疏松

骨质增生

颈腰椎疾病

肝炎

恶性肿瘤

外伤

手术

妇科疾病（女）前列腺疾病（男）

Q9:家族病史

祖父母：

外祖父母：

父亲：

母亲：

Q10:生活事件

无

丧偶（两年之内）

离异

患重病

失去亲人

失业或退休

其它

:二、饮食习惯

Q11:你每天的饮水习惯*

冷水

温水

均匀地喝

餐前多喝

餐后多喝

餐间多喝

Q12:你每天的饮水量(ml)*

选项1

Q13:你常喝的饮品和每周频次*

次数

Q14:你的早餐习惯*

不吃

偶尔吃

每天吃

Q15:你午餐晚餐的饮食习惯(1)*

午餐不吃

晚餐不吃

Q16:你午餐晚餐的饮食习惯(2)*

荤素比例素菜占几成:

最常吃的肉类:

Q17:你晚餐时间点和夜宵习惯*

晚餐通常几点吃:

你每周吃几次夜宵:

食物种类:

Q18:你的饮食习惯*

偏快食

偏烫食

偏多

偏少

Q19:你的饮食口味*

偏油

偏咸

偏辣

偏甜

偏酸

清淡

Q20:喜好的烹调方式和周频次*

次数

Q21:生食果蔬状况*

平均每周吃生拌菜次数:

平均每天吃水果次数:

Q22:生食果蔬时间*

餐前

餐后

餐间

Q23:你常吃的食品*

面包

蛋糕

饼干

冰淇淋

糖果

巧克力

方便面

薯条

肉干

坚果

Q24:服用保健品状况

品牌名:

品名:

:三、生活习惯

Q25:你的睡眠时间*

入睡时间:

起床时间:

Q26:你的睡眠质量*

良好

难入睡

失眠

易醒

多梦

Q27:是否有午睡习惯*

有

无

Q28:你的运动习惯*

每周运动次数:

运动项目:

时长(分钟):

时段:

Q29:你的工作状态*

工作时间长

久坐

久站

走动多

强度大

用电脑多

体力工作

Q30:你的饮酒习惯

最经常喝什么类型的酒:

每周喝几次:

每次喝几两:

Q31:你的吸烟习惯

每天几支:

烟龄几年:

已戒烟几年:

是否常吸二手烟

:四、望诊问诊

Q32:皮肤颜色*

红润

红

黄

青

黑

白

Q33:皮肤质地*

中性

油

干

有斑

有痘

有疹

多痣

Q34:寒热状况

怕冷

怕热

Q35:出汗状况*

正常

盗汗

头汗

手足汗

Q36:七情状况*

喜

怒

忧

思

悲

恐

惊

Q37:小便状况*

清淡

色黄

不畅

尿频

尿急

夜尿多

Q38:月经

正常

提前

推后

断续

偏多

偏少

鲜红

色淡

污暗

带黑紫色

痛经

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