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肿瘤患者院外指导健康普查
  非常感谢您能抽出宝贵时间参与本次调查,为了帮助肿瘤患者更加了解自己的病情,正确的选择治疗方法和医院,肿瘤公益问诊平台特开设本次调查问卷活动,我们将安排肿瘤专家,为您免费回电指导病情!本次调查采用保密方式进行,我们保证您所提供的任何信息都将受到严格保密,论文中也不会涉及任何个人资料,请放心填写。
Q1:您的性别
Q2:您的年龄
5-30岁
31-50岁
51-69岁
70岁以上
Q3:您的症状
疼痛
呼吸困难
疲劳
厌食
便秘
发热
恶性
其他
Q4:肿瘤类型
食道癌
胃癌
肝癌
肺癌
直肠癌
结肠癌
淋巴瘤
垂体瘤
骨肉瘤
黑色素瘤
纤维瘤
肉瘤
Q5:发病时间
刚刚发现
1年内
2-3年
3-5年
五年以上
Q6:住院史
Q7:您做过哪些治疗
放疗
化疗
手术
中医
免疫疗法
介入治疗
未做治疗
Q8:您想咨询哪方面的问题
饮食护理
症状分析
病因分析
危害性
治疗方法
联系专科医院
挂号特邀专家
其他
Q9:您的姓名
    ____________
Q10:您的联系方式
    ____________
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