舌诊顾客资料填写表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:血压

选项1

Q5:大便每天次数？

选项1

Q6:大便情况？

正常

秘结干燥

腹泻

淌稀不成型

Q7:小便每天次数？

选项1

Q8:小便情况？

正常

尿频

尿急

尿痛

Q9:大小便其他情况？

选项1

Q10:QQ

选项1

Q11:微信

选项1

Q12:联系电话

选项1

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