个体化医疗基因检测申请—基本信息单

请认真填写以下内容，以备我们联系您为您解决您的疾病问题！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

A1

Q4:民族

A1

Q5:籍贯

选项1

Q6:联系电话/手机

A1

Q7:电子邮箱（可填可不填，建议填写，方便为您发送报告！）

A1

Q8:临床诊断（请描述您的基本病况、过往血常规、免疫组化结果、基因检测结果等）

选项1

个体化医疗基因检测申请—基本信息单

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