健乐园会员登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:手机号码

A1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

选项1

Q5:地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:多选题

芷江西路居委会

共和新路居委会

五里桥居委会

延长一村居委会

同心路居委会

潘家桥居委会

紫华路居委会

张江西路居委会

彭浦新村居委会

复兴东路居委会

Q7:身份证号码

选项1

Q8:有没有慢性疾病

选项1

Q9:填表日期

日期

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