广州“梵音开启”工作坊报名表

亲爱的喜乐家人,欢迎您报名参加广州“梵音开启”工作坊,期待您的到来!请您仔细地填写此份报名表,让我们有机会更好地了解您的情况,以便更有针对性地做好教学和服务工作。谢谢!

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:年龄

12-17岁
18岁~30岁
31~40岁
41~50岁
51~64岁
65岁以上(含65岁)

Q4:您所在的地区(格式:省份+城市 ;海外的朋友请加:国家名)

选项1

Q5:手机号码

A1

Q6:微信号

选项1

Q7:Email邮箱

A1

Q8:工作职位

企业主
企事业单位职员
企事业单位管理人员
自由职业者
其他。请详细说明 :

Q9:是否需要预订酒店?

需要
不需要

Q10:如需要预订酒店,请选择入住期间房型。

标准间(双人)
大床房(单人)

Q11:预订酒店入住及退房时间,请填写(如格式:2015.11.12-11.16)

选项1

:分割线

Q12:良好互动了解

Q13:您是通过认证的喜乐瑜伽教师吗?

不是

Q14:您是否参加过源淼老师工作坊?

首次参加
参加过。次数:

Q15:您是通过何种途径得知本次“梵音开启”工作坊的消息?(可多选)

朋友推荐
喜乐瑜伽教师推荐,请注明推荐人姓名:
微信公众号
新浪博客
其他 

Q16:您参加本次工作坊的初衷是:(可多选)

解决生活情感问题
选项2
其他

Q17:在工作坊进行过程中,您是否同意并遵守以下条款?1) 尊重老师、学员和工作人员,不以自己的个人行为干扰他人。2) 遵守工作坊的作息时间,不无故迟到早退。3)工作坊进行过程中,未经工作人员允许,不得录音、录像、拍照。4) 尊重他人的个人隐私权,请务将工作坊中的个案内容在课外讨论。

同意
不同意

:分割线

Q18:特别说明为了给大家提供最好的课程环境,恕不接受12岁以下儿童、严重精神分裂症患者的报名;如果身体有严重疾病,上课须有照顾陪同人员。

Q19:是否已完款

已汇款 
未汇款

Q20:(如已汇款)汇款时间

选项1

Q21:1、本人自愿参加2015年11月13-15日广州梵音开启工作坊。2、本人同意在工作坊进行期间待在课程地点的范围之内并遵守所有规定。3、本人了解参加工作坊需要具备健全的身心状况;本人已了解此工作坊是一个认真严肃的课程。4、本人在此声明,以上所填写的资料是真实的,在此保证自己的身体与心理状况能够承担此次活动,并为本人在本次活动中的一切行为和后果负责。此报名表上所有您的信息我们采取保密措施,绝无泄漏危险。

Q22:签名:

选项1

Q23:报名日期:

选项1
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