健康生活信念调查表

您好！为了广大人民群众的身体健康，有针对地开展宣传教育，加强预防和治疗，减轻其危害，我院特意组织了这次健康生活信念与行为情况调查。问卷调查表不记名，调查内容保密，您只需要在符合您个人情况的选项上画“√”标记即可，希望能得到您的配合。谢谢!

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

选项1

Q3:婚姻状况

未婚

已婚

离婚/离异/丧偶

Q4:受教育程度

未上学

小学

初中

高中

大学

硕士及以上

Q5:职业

无业

退休

在职

学生

Q6:经济状况

不好

一般

较好

Q7:是否有医保

有

没有

Q8:居住地

农村

城镇

城市

Q9:居住方式

独居

与家人同住

与同事/同学/朋友同住

Q10:身体状况（可多选）

身体健康

冠心病

高血压

糖尿病

中风

肺部疾病

胃肠炎

慢性肝病

慢性肾病

风湿性疾病

肿瘤

其他

Q11:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q12:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q13:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q14:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q15:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q16:单选题

完全同意

同意

不确定

不同意

完全不同意

Q17:单选题

从不

偶尔

经常

Q18:单选题

从不

偶尔

经常

健康生活信念调查表

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