基因检测个人信息登记表
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基因检测个人信息登记表
欢迎您采用最先进的分子遗传学生物技术进行基因检测，本表格由“拓普基因”公司提供，请您阅读如下内容。 基因检测须知1、首先请您充分理解该项基因检测的性质、预期目的、和结果评估，充分了解该项技术服务目前仅用于从遗传角度评估个体的某疾病患病风险或药物敏感性，检测结果报告不作为临床疾病确诊依据。2、您自愿参加本次检测，并承诺提供的个人资料新和样本均属实。3、请您充分理解报告中所涉及的疾病易感风险仅作为疾病风险评估参考，仅对本次送检样本有效。4、本检测有部分内容涉及个人的隐私，您对上述内容知悉并自愿进行该项检测，同时也同意将自己的检测结果用于生成本人的检测报告。5、检测结果可能会对您产生一定心理上的影响，本公司对此不予负责，请您谅解。拓普基因会严格按照中华人民共和国相关法律法规规范，提供基因检测相关服务。本公司不承担法律法规外的一切责任、损失和赔偿。6、易感基因、生活环境和生活方式共同影响患病概率，您仍需通过临床诊断进行确诊。7、您自愿将检测数据作为拓普健康管理。并已经详细已知晓上述所有内容，愿意进行检测，并承担因检测带来的所有风险。
Q1:请您确认知悉上述内容和风险，进行选择？
同意，并确认知悉上述内容和风险
不同意
Q2:取样盒编号？（9位数字）
选项1
Q3:姓名
A1
Q4:性别
男
女
Q5:年龄
选项1
Q6:手机
选项1
Q7:身份证号码
选项1
Q8:邮箱（发送电子检测报告使用）
选项1
Q9:地址（邮寄检测报告使用）
选项1
Q10:请选择检测项目？
菲魅兒——只为守护女人
菩若泰可——与您一起改变命运
吉夫特——打开上帝给孩子的礼物
Q11:初潮年龄？（岁）
选项1
Q12:绝经年龄？（岁）
选项1
Q13:平均月经周期？（天）
选项1
Q14:是否有流产史？
无
1次
2次或以上
Q15:是否生育？
否
是
Q16:生育年龄？（岁）
选项1
Q17:哺乳方式？
母乳
牛乳与与母乳混合
牛乳
Q18:避孕方式？
药物避孕
工具避孕
不避孕
其它
Q19:是否患过如下疾病？
乳腺炎
乳腺增生
乳腺纤维瘤
乳腺囊肿
无
Q20:是否直系亲属换过乳腺癌或卵巢癌？
否
是，1人
是，2人或以上
Q21:是否患有如下疾病？
高血脂
高血糖
高血压
抑郁症
内分泌失调
无
Q22:是否额外补充雌性激素？
是
否
Q23:是否长期处在或接触以下环境？
电离辐射
农药
油漆涂料
重金属污染
无
Q24:是否吸烟？
是
否
Q25:每日吸烟数量？
1-5支
6-20支
20支以上
Q26:吸烟烟龄？
1-5年
6-20年
20年以上
Q27:是否有饮酒习惯？
是
否
Q28:是否定期体检？
是
否
Q29:体检的周期？
半年一次
一年一次
一年以上一次
Q30:有血缘关系亲友中是否有人患过癌症或心脑血管疾病？
是
否
Q31:请写出有血缘关系的亲友患有（患过）如下疾病的人数？
癌症
高血压
糖尿病
高血脂
肥胖
中风
猝死
房颤
心肌病
心衰
房性心律失常
窦性心律失常
瓣膜病
心脏手术
阿尔兹海默症（老年痴呆）
Q32:近期是否测量过血压？
是
否
Q33:血压是多少？
高压
低压
Q34:是否吸烟？
是
否
Q35:每日吸烟数量？
1-5支
6-20支
20支以上
Q36:吸烟烟龄？
1-5年
6-20年
20年以上
Q37:是否定期体检？
是
否
Q38:体检的周期？
半年一次
一年一次
一年以上一次
Q39:在保密和去除个人信息情况下，可否调阅基因检测报告，以便后续服务和科研。是否接受？
是的，我接受
否，我不接受
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