冷泉港科技冬令营 电子报名系统

Q1:选择您要报名的课程

Q2:推荐人姓名（没有推荐人请写“无”）

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:请填写个人基本信息

Q3:姓名

Q4:性别

Q5:出生年月

Q6:民族

Q7:籍贯

Q8:学员手机号

Q9:电子邮箱

Q10:家庭住址（请在街道信息中注明邮编，能够及时收到信件等）

Q11:身份证号

Q12:护照号（如未办理，填写：未办理）

Q13:美国签证有效期（如未办理或已过期，填写：未办理或已过期）

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:请填写监护人信息

Q14:监护人（父亲）姓名

Q15:监护人（父亲）联系电话

Q16:监护人（父亲）Email

Q17:监护人（父亲）职业

Q18:监护人（父亲）工作单位

Q19:监护人（母亲）姓名

Q20:监护人（母亲）联系电话

Q21:监护人（母亲）Email

Q22:监护人（母亲）职业

Q23:监护人（母亲）工作单位

Q24:优先联系监护人

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:请填写所在中学相关信息

Q25:所在中学

Q26:所在班级

Q27:班主任姓名

Q28:班主任手机号码

Q29:班主任所教科目

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Q30:请上传彩色免冠证件照（尺寸：350*530），上传照片，提高信息完整度将有助于您通过遴选

Q31:学员ID