老年人住院护理需求调查问卷
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老年人住院护理需求调查问卷
尊敬的先生女士：您们好，我们是吉林大学哲学社会学院劳动与社会保障专业的学生，正在参加一个保险产品设计比赛，想了解目前老年人住院照顾的情况，我们诚邀您参加此次调查。本次调查不记名，我们将对您的回答进行严格保密，我们期待收到您完整且真实的问卷，谢谢您的合作！对耽误您的时间我们深表歉意！
Q1:性别
男
女
Q2:您的年龄是
18岁以下
18~30岁
31~45岁
46~55岁
Q3:您目前赡养的老人数量是
0人
1人
2人
3人
4人及以上
Q4:您的直系兄弟姐妹数量是
0人
1人
2人
3人
4人及以上
Q5:您家里的老年人一年内住院的总次数大概是
1次及以下
2~3次
3~5次
6次及以上
Q6:您有照顾住院老年人的经历吗
有
无
Q7:您家里的老年人在住院期间，谁照顾地最多
子女及孙子孙女
配偶
护工
亲兄弟姐妹
侄子侄女等旁系亲属
朋友
其他人
Q8:您家里的老年人在住院期间，照顾的人手够吗
很够
勉勉强强
不太够
急需他人帮助
Q9:在照顾住院老年人的过程中，你和其他亲属觉得负担重吗
不算重
负担较重
负担十分重
Q10:您在照顾住院老人负担重的原因是？（多选）
工作繁忙脱不开身或无法长期照顾
照顾工作十分繁重辛苦，兄弟姐妹较少，照顾人手不够
自己与父母两地分居（不在同一城市）
自己有特殊疾病或残疾，无能力照顾
自己还需照顾子女和配偶等，十分劳累
护工价格太贵，请不起护工，只有自己照顾
思想观念、生活习惯与老人不同
缺乏照顾老人的经验，照顾较为吃力
Q11:当你觉得照顾工作负担过重，您和其他亲属难以胜任时，会考虑请护工吗
会
不会
Q12:您不考虑请护工的原因在于？
怕照顾不好老人
护工价格太贵
怕护工盗窃财务
自己辛苦点儿能应付，不需要护工
其他原因
Q13:您家里的老人住院时请过护工吗？
请过
没请过
Q14:您购买护工服务的渠道是
医院
家政中心
熟人介绍
其他
Q15:您以前请护工的价格是？
70元以下/天
71~100元/天
101~150元/天
151~200元/天
201~300元/天
300元以上/天
不清楚
Q16:如果有一种商业保险，在您和家人无暇照顾住院老人，或是负担过重时，免费为老人提供一定天数的护工服务，您会愿意为老人参保吗？
可能会
可能不会
不清楚
Q17:如果有一种商业保险，当老年人住院无人照顾或是照顾负担过重时，免费为老年人提供一定天数的护工服务，您将来老了后会参保吗？
可能会
可能不会
不清楚
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