重症肝病医疗救助基金申请表

为了准确有效的提交救助申请信息，请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:患者姓名

A1

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Q2:性别

男

女

:分割线

Q3:患者年龄

选项1

:分割线

Q4:联系电话

A1

:分割线

Q5:你所在地址

省份

城市

区/县

:分割线

Q6:所得疾病

乙肝

肝硬化

肝癌

其他肝病

:分割线

Q7:家庭月收入

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q8:是否可以开据贫困证明

可以开据

不可以开据

Q9:请上传患者最近的检查报告

选择文件上传

Q10:患者病情简述

选项1

重症肝病医疗救助基金申请表

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