关于社区养老的了解程度的调查问卷

亲爱的朋友：您好！我们是西北大学日间照料服务团队，本次问卷调研旨在了解您对于社区养老的了解程度的调查，我们设计了此次问卷，希望得到您的支持和协助。本次调查不用填写姓名，所有答案只用于统计分析，且没有正确和错误之分，感谢您在百忙之中抽出一点时间填写下这份调查表，您的回答代表众多和您一样的朋友，并将对我们这个项目的研究提供帮助。衷心感谢您的支持和协助。祝您生活愉快！

Q1:您的性别是

选项1

Q2:您的年龄是

选项1

Q3:您的文化程度？

A.初中及以下

B.中专及职业学校

C.大专，本科

D.硕士，博士研究生及以上

Q4:您的职业是？

A交通运输人员

B医护人员

C 邮电行业人员

D 商业人员

E 教师

F 企业人员

G行政机关人员

H建筑业人员

I公检法人员

J媒体工作人员

K服务业人员

L公司人员

M银行人员

N个体

O失业

P其他

Q5:您的月收入？

A600元以下

B600~1500元

C1500~3000元

D3000~4500元

E4500~6000元

F6000元以上

Q6:您家中是否有老人？

是

否

Q7:您家中是否有孩子？孩子是否由老人照看？

A有，由老人照看

B.有，不由老人照看

C.没有

Q8:您所居住社区是否设有日间照料服务站（养老服务站）

是

否

Q9:您对于社区的日间照料站或者是您所听说了解的服务站提供哪些服务？（多选）

A生活照料

B医疗保健

C心理咨询

D文化娱乐

E上门服务

F 康复治疗

G其他

Q10:您认为社区的日间照料站或者是您所听说了解的服务站存在哪些问题？（多选）

A服务态度不好

B服务内容单一

C提供服务质量不理想

D服务力量薄弱

E服务设备不完善

F其他

Q11:打分题

您对社区日间照料服务站（养老服务站）的满意程度

Q12:您决定以什么方式对家中老人养老？

居家养老

社区养老

机构养老

Q13:如果选择社区养老你能接受收费吗？

A可以,可以的话收费标准

B不可以，原因是

Q14:对于居家养老，社区养老，机构养老的在各方面的优势对比【请在符合您认为符合情况的空格内打勾，若为其他项请具体说明】（可多选）

生活环境

伙食

娱乐活动

朋辈交流

与家人见面频率

Q15:您对社区日间照料服务站(社区养老服务站)的发展有什么更好的意见？

选项1

关于社区养老的了解程度的调查问卷

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