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Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:性别

Q4:婚否

已婚
未婚

Q5:联系电话

选项1

Q6:现病史描述

选项1

Q7:曾做过哪些治疗、服用过什么药?

选项1

Q8:以往B超检查单

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Q9:以往病历

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Q10:《藻露堂中医妇科》邮寄地址

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