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泉州地区分级诊疗制度现状调查问卷
    您好!我是分级诊疗制度课题组调查成员。为了了解泉州地区现行分级诊疗制度实施现状,及对公立医院改革的影响,向您进行调查。请根据您自己的实际情况,在问卷合适的答案上打√或答案的下划线“________”处直接填写。本调查约需要5到10分钟。本调查采用匿名的方式,请您放心如实的回答。衷心地感谢您给予我们工作上的大力支持和配合!     
注释:
分级诊疗:即按照疾病医疗服务的需求和疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。将城市公立医院承担的一般门诊、康复和护理等医疗服务分流到基层医疗机构,优化医疗服务体系,形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,最终实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
Q1:您的性别:
Q2:您的年龄(周岁):
25岁以下
25-34岁
35-44岁
45-54岁
55岁以上
Q3:您受教育水平:
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
Q4:您的个人成分是:
工人
农民
学生
群众
Q5:您的医疗负担方式(医疗保障)是:
新型农村合作医疗(“新农合”)
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
自费医疗
Q6:您知道或了解过分级诊疗制度吗?
知道,很了解
知道,但不清楚
不知道,也不了解
Q7:您是否有亲身经历分级诊疗,被分流或转诊过?
没有
Q8:您对我国现行的分级诊疗制度持有的态度是:
支持
反对
无所谓
Q9:您愿意选择到基层医疗机构首诊吗?
愿意
不愿意
Q10:您不愿意到基层医疗机构进行首诊的主要原因是什么:(可多选)
基层医疗设备较差,看病没保障
基层医疗技术相比大医院较不发达
基层医疗服务质量低
医保可及范围小,基层报销难
家人对公立医院的心理认同感
其它
Q11:您了解分级诊疗制度的具体流程吗?
非常了解
了解一点
不了解
Q12:您或家人选择医院就诊时,哪方面因素对您影响最大?
交通
医院名声或医生威望
医疗技术及设备
医疗保障制度
其它
Q13:若病情稳定后,您是否愿意回基层医疗机构进行康复治疗?
愿意
不愿意
Q14:您对分级诊疗制度的实行情况满意吗?
很满意
较满意
一般
不满意
很不满意
Q15:您不满意分级诊疗制度实行情况的原因是什么?(可多选)
公立医院与基层医疗机构缺乏信息交流
各地区分级诊疗制度缺乏统一规范
转诊过程中医疗服务跟不上
公立医院由于自身原因而不愿意接诊基层患者
基层医疗机构条件跟不上,没有充分发挥作用
医疗保障制度不健全,医保报销难
其它
Q16:对于分级诊疗制度及执行,您有什么意见或建议?
    ____________
Q17:最后,再次感谢您的配合,希望您对此问卷提出宝贵意见,谢谢!
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