母乳哺育咨询表

妈妈您好，我是泌乳顾问（LC）鲍京京，请认真填写以下内容，以便我全面评估，谢谢。

Q1:妈妈姓名

选项1

Q2:手机号码

选项1

Q3:妈妈出生日期

选项1

Q4:妈妈学历

选项1

Q5:是否职业妇女？

选项1

Q6:宝宝姓名

选项1

Q7:宝宝性别

选项1

Q8:宝宝出生日期

选项1

Q9:生产方式

阴道产

剖宫产

早产

双胞胎

Q10:生产时孕周

选项1

Q11:胎次

选项1

Q12:出生体重

选项1

Q13:目前体重

选项1

Q14:生产医院

选项1

Q15:产后肌肤接触

无

30分钟内开始

数小时后

剖宫产清醒后

Q16:第一口

母乳

配方奶

水

葡萄糖水

Q17:哺喂方式

直接吸吮

挤出瓶喂

两者都有

Q18:吃奶频率

想吃就喂

固定时间喂

Q19:宝宝大便情况（一天几次？软便？硬便？）

选项1

Q20:宝宝小便情况

每天小于6次

每天大于6次

其他

Q21:本次主要想讨论的情况是什么？

选项1

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