“幸福大巴•送爱回家”活动报名表

尊敬的市民：您好！欢迎报名参加广东广播电视台公共频道《DV现场》栏目举办的“幸福大巴·送爱回家”公益活动。以下基本信息将作为选择幸运乘客的参考材料，请认真填写，谢谢！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:民族

选项1

Q4:出生年月

选项1

Q5:籍贯

选项1

Q6:身份证号

选项1

Q7:婚姻状况

选项1

Q8:受教育程度

选项1

Q9:手机号码

选项1

Q10:QQ或微信号

选项1

Q11:紧急联系人

选项1

Q12:联系方式

选项1

Q13:单位名称

选项1

Q14:职务

选项1

Q15:经济情况

非常富裕

比较富裕

一般

比较贫困

非常贫困

Q16:现居地址

选项1

Q17:老家地址

选项1

Q18:车次选择

1月25日江西抚州

1月26日湖南洞口A

1月27日广西百色

1月28日广西金城江

1月29日湖南洞口B

1月30日广西北海

1月31日湖南宁远

2月1日广西贺州

2月2日广东湛江

2月3日广东潮州

Q19:乘车人数

选项1

Q20:其他乘客基本信息（包括姓名/性别/年龄/和你的关系/职业/联系方式/身份证号）备注：如果是一人报名，则在下框中填"无"

选项1

Q21:回家故事(请讲述您和家人的动人“故事”，将大大增加您的获选几率，热腾腾的年夜饭等着您！)

选项1

“幸福大巴•送爱回家”活动报名表

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