鼻腔鼻窦肿瘤患者眼功能复查量表

欢迎参加本次复查，此次复查有助于我们了解您的恢复情况，及时诊治。

Q1:姓名：联系方式：填表日期：

选项1

Q2: 由于您的视(眼)力，在以下情况下，您是否感到存在困难

无困难

轻度

中等

中重度

严重

无法做

Q3: 由于您的视(眼)力，在以下情况下，您是否感到存在困难

无困难

轻度

中等

中重度

严重

无法做

Q4:由于您的视(眼)力，所以您

无困难

轻度

中等

中重度

严重

无法做

Q5:如果使用了助视器或眼镜，您做以下事情时是否还存在困难

无困难

轻度

中等

中重度

严重

无法做

Q6:您目前看东西是否有重影？

没有

有，但不影响平时生活（包括走路）

有，并且影响生活

Q7:眼球运动是否有障碍

没有障碍

部分运动障碍（仅一个方向）

眼球固定

其他：

Q8:是否有眼干症状？

无

有，不影响

有，需要使用药物

Q9:是否有流泪症状？

无

有，偶尔

有，持续

Q10:眼球是否突出

无

轻度

中度

重度

Q11:看东西时候是否觉得视野内有黑点

无

有，少许黑点

有，较大范围黑点

全部是黑的

Q12:目前您双眼的视力分别是：

选项1

Q13:请上传您目前眼部正侧面相片（注，我们不会不经过您同意而使用！）

选择文件上传

鼻腔鼻窦肿瘤患者眼功能复查量表

关于

1年前

更新

0

频次

13

题目数

分享