合慧学堂2016冬令营报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:孩子姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:籍贯

选项1

Q4:身高

选项1

Q5:出生年月

选项1

Q6:体重

选项1

Q7:就读学校、班级

选项1

Q8:身体状况

选项1

Q9:有无既往病史

选项1

Q10:日常主要监护人

父母

爷爷、奶奶

外公、外婆

其他亲属

保姆

不固定

Q11:请您描述孩子的特点

选项1

Q12:其他特别告知

选项1

Q13:是否申请入读合慧学堂？

选项1

Q14:家长姓名

选项1

Q15:与学员关系

选项1

Q16:手机（务必畅通）

选项1

Q17:文化程度

选项1

Q18:工作单位

选项1

Q19:职业

选项1

Q20:家庭住址

选项1

Q21:电子邮箱

选项1

Q22:QQ、微信

选项1

Q23:您是何时了解到自助教育的？通过何种方式或途径？

选项1

Q24:是否参加过清心教育分享会或清一巡讲分享会或其他新教育人士组织的活动？

选项1

Q25:您对孩子参营的期望？

选项1

Q26:请提供孩子近期生活照、家庭全家福照各一张

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