怡呼吸“儿科哮喘医学名家讲坛”现场问卷表报名单
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本问卷由患儿家长填写。本问卷由怡呼吸设计,将搜集患者信息,其宗旨是为了让平台医生更好的了解掌握患者的病情,合理精准的给出指导意见,所搜集的结果不给第三方作为商业用途使用,请如实填写以下问卷
Q1:您的姓名
Q2:Q1,请问您家里的孩子诊断哮喘多久时间?
Q3:Q2,孩子的年龄是多少
Q4:Q3,目前孩子的主要症状是什么?(可多选)
Q5:Q4,孩子最近半年时间哮喘发作期喘气症状的平均频率?
Q6:Q5,孩子哮喘发作通常是因为什么导致的
Q7:Q6,孩子是否过敏,如果是,过敏源是什么
Q8:若Q6选择是,请填写孩子的过敏源是什么?(可选填)
Q9:Q7,孩子是否有以下其他症状(可多选)
Q10:Q8,孩子是否在医院接受过以下检查(可多选)
Q11:Q9,孩子使用过哪些控制哮喘的药物(可多选)
Q12:Q10,小孩使用过哪些药物最有效果(可多选,不超过三种)
Q13:其他药物(可选填)
Q14:您的手机号码是多少
Q15:您的地址
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