怡呼吸“儿科哮喘医学名家讲坛”现场问卷表报名单

本问卷由患儿家长填写。本问卷由怡呼吸设计,将搜集患者信息,其宗旨是为了让平台医生更好的了解掌握患者的病情,合理精准的给出指导意见,所搜集的结果不给第三方作为商业用途使用,请如实填写以下问卷

Q1:您的姓名

A1

Q2:Q1,请问您家里的孩子诊断哮喘多久时间?

1年内
1-2年
2-5年
5年以上

Q3:Q2,孩子的年龄是多少

0-1岁
1-3岁
3-6岁
6岁以上

Q4:Q3,目前孩子的主要症状是什么?(可多选)

咳嗽
咳痰
喘气
夜间难眠
其他

Q5:Q4,孩子最近半年时间哮喘发作期喘气症状的平均频率?

一周3次以上
一周2-3次
一周1次
最近半年控制良好,无喘气的症状

Q6:Q5,孩子哮喘发作通常是因为什么导致的

剧烈运动
接触过敏源
感冒发烧导致
天气变冷
其他

Q7:Q6,孩子是否过敏,如果是,过敏源是什么

不清楚

Q8:若Q6选择是,请填写孩子的过敏源是什么?(可选填)

选项1

Q9:Q7,孩子是否有以下其他症状(可多选)

皮肤瘙痒或其他皮肤疹子等
口腔过敏或口腔容易受到损伤
腹泻呕吐便秘等胃肠道症状
无其他症状

Q10:Q8,孩子是否在医院接受过以下检查(可多选)

肺功能检查
过敏源检查
呼出一氧化氮检查
嗜酸性粒细胞检查
其他

Q11:Q9,孩子使用过哪些控制哮喘的药物(可多选)

舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒

Q12:Q10,小孩使用过哪些药物最有效果(可多选,不超过三种)

舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒

Q13:其他药物(可选填)

选项1

Q14:您的手机号码是多少

A1

Q15:您的地址

省份
城市
区/县
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