美丽准妈咪情况调查表

为了能让我们更好地为孕妈接下去的妊娠及月子期提供服务，请耐心花费3分钟的时间来填写下面的这些内容哟~

Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:您的体重

选项1

Q4:您的预产期

选项1

Q5:目前妊娠周期

孕早期（1-12周）

孕中期（13-28周）

孕晚期（29-40周）

Q6:本次是您第几次怀孕？（可多选）

第一胎

第二胎

其他（有小产经历）

Q7:宝宝出生后将由谁主要负责带？

自己带

父母带

公婆带

月嫂

其他

Q8:您计划的生产方式？

顺产

剖腹产

其他（暂不确定）

Q9:您饮食上有何禁忌么？

选项1

Q10:您属于哪种类型的体质？（最多填三项）

正常体质：肤色润泽、精力充沛

阴寒体质：肢冷无汗、关节酸痛、舌淡苔白

阳虚体质：神疲睡眠多、舌体两边有齿痕

阴虚体质：形体多消瘦、易心烦、口燥咽干

阳热体质：面色多红赤、怕热喜冷、爱冷食

气虚体质：气短懒言、易出汗、食少、易疲乏

血虚体质：面色萎黄、失眠健忘、肢体易麻木

瘀血体质：面色多晦暗、经期时间长、淋漓不断

痰湿体质：体胖腹大、喜肥甜食物

湿热体质：面部易出油、易生痤疮、身重困倦

气郁质：神情郁闷、时感胸中憋闷爱长叹息、乳房胀痛

Q11:您是否有孕妇高血压、孕妇糖尿病等情况？（或者怀第一胎有，第二胎没有）

孕妇高血压

孕妇糖尿病

其他

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