心脑血管疾病调查问卷

为提高社会大众对心脑血管疾病的防范意识，做到“早发现、早诊断、早治疗”，从而提高全民整体健康水平，降低心脑血管病的发病率和复发率，北京太阳城医院《三甲名医苑》特开展全国大型心脑血管健康公益调查活动！请您认真填写，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！

Q1:1、性别：()

男

女

Q2:2、年龄：()

18岁以下

18—30岁

31—45岁

46—60岁

60岁以上

Q3:3、身高：()

1.60米以下

1.60—1.70米

1.71—1.80米

1.80米以上

Q4:4、体重：()

50公斤以下

50—60公斤

61—70公斤

71—80公斤

80公斤以上

Q5:5、教育程度：()

小学

初/高中

大学（含专科）

硕士及以上

Q6:6、从事职业：()

以体力劳动为主

以脑力劳动为主

其他（学生或退休人员）

Q7:7、工作时间：()

平均每周不超过40小时

平均每周41—50小时

平均每周51—60小时

平均每周60小时以上

Q8:8、您进行锻炼或户外运动的频率：()

每天坚持运动一小时左右

每周运动一次

每月运动一次

几乎不运动

Q9:9、若不经常运动，原因是

选项1

Q10:10、您平常烹饪或食用食物所用油量：()

多

一般

很少

Q11:11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：()

多

一般

很少

Q12:12、你是否经常吃以下食物：(可多选)()

肉类（瘦肉，禽类等）

脂肪类（动物内脏，肥肉等）

豆制品

鱼类

蛋类

蔬菜

奶类

甜食

水果

Q13:13、您的吸烟习惯是：()（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）

从来不吸烟

过去吸，现在已戒

一直在吸烟

Q14:a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：()

1年内

1—5年

6—10年

10年以上体

Q15:b、您每天的吸烟量约为多少支：()

偶尔

5—10支/日

1—20支/日

20支/日以上

Q16:14、在过去一年里，你喝酒的频率是：()

每日

每周2次以上

每月小于5次

一年小于5次

从不

Q17:15、您觉得工作生活压力大吗：()

非常大

很大

较大

不大

Q18:16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：()

100/60mmHg

120/80mmHg

140/95mmHg

不清楚

Q19:17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：()

经常主动了解

偶尔看看

从来不关心

Q20:18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：()

是

否

不知道

Q21:19、您是否被医生判断过患有一下疾病：()（入选“无”直接跳过a、b两题）患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：()

冠心病

中风

心律失常

高血压

高血脂

糖尿病

风湿性心脏病

其他

无

Q22:a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）( ）

服药

手术

有症状但忍着没有就医

因无自觉症状，认为无需就医

Q23:b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：()

按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊

遵医嘱服药，症状消失就自行停药

从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药

间断服药

Q24:20、您每年是否会定期进行体检：()

有

没有

生病了才会去检查

Q25:21、您是否会经常测量血压：()

经常

偶尔

从来不测

Q26:22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：()

是

不是

不一定

Q27:姓名

选项1

Q28:联系方式

选项1

心脑血管疾病调查问卷

介绍

本模板旨在开展心脑血管健康公益调查。帮助您了解大众生活习惯、掌握疾病知晓率、评估预防意愿，适合医疗机构和公益组织提高全民对心脑血管病的防范意识。

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