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扬州市社区居家养老服务需求的调查问卷
尊敬的朋友:
    您好!感谢您参与此次调查活动。本次调查是为了客观地了解现阶段您所在社区居家养老服务基本状况,了解老年群体对社区居家养老服务的需求状况。我们的调查仅为学术研究所用,会对您的个人信息给予保密,希望您如实反映自己的真实情况。对于您及家人的配合与支持,我们表示衷心的感谢!
Q1:一、基本情况调查1、您的性别:
Q2:2、您或家中老年人的年龄分布在以下哪个阶层:
60~64周岁
65~69周岁
70~79周岁
80~89周岁
90岁以上
Q3:3、您或家中老人目前的婚姻状况:
从未结婚
已婚或有配偶
离婚
已婚丧偶
Q4:4、目前您或家中老人的健康状况:
健康
良好
体弱
一般疾病
严重疾病
其他
Q5:5、目前您或家中老人有下列哪些老年病症?(可多选)
糖尿病
冠心病
高血压
血管病
肠胃病
关节炎(腰腿、颈椎、腰椎)
肝炎
其它
Q6:6、目前您或家中老人生活自理情况:
自理
半自理
不能自理
Q7:7、请问您有几个子女?
0个
1个
2个
3个及以上
Q8:8、您现在是否与子女住在一起?
同住
不同住
Q9:9、您退休之前(或目前正在)工作单位的性质:
国家机关
企、事业单位
私营企业
个体
无工作
务农
Q10:10、您每月的经济来源主要是:
退休金
社会救济
子女供养
遗嘱补贴
其他
Q11:二、老年人生活状况调查
Q12:1、您有哪些方面的爱好?(可多选)
生存手段类(修理、裁剪、烹饪等)
行业技能类(医疗、教育、法律等)
娱乐健身类(表演、打牌、体育项目等)
Q13:2、您日常生活中,下列哪一类活动占据时间最多?
家庭照顾类(含饮食起居、卫生打扫、外出购物等)
娱乐活动类(含参加各种比赛、看电视电影、旅游观光等)
学习与保健类(含参加艺术、保健知识学习班或参与教育、医疗服务等)
除了家庭照顾,什么也不做
Q14:3、在不影响您的身体健康状况和家庭照顾的前提下,您最喜欢什么活动?
看电视
学习知识
旅游观光
与朋友聊天
参加娱乐活动
饲养宠物
锻炼身体
Q15:4、您在平时生活中是否感觉到寂寞?
没有
偶尔
经常
不知道
Q16:5、如果您有特长,您希望通过什么方式发挥您的特长?(可多选)
个人独自发挥
在社区组织下发挥
参与社会活动发挥
Q17:6、与前几年比较,您觉得社会各界对老年人的关注及老年问题的重视程度有什么变化?
没有变化
越来越重视
越来越不重视
不清楚
Q18:7、在享受到社区养老服务之前,您对自己或家中老年人的生活质量感到满意吗?
十分满意
一般
不满意
Q19:8、子女及亲人能否没老年人面临困难时提供及时有效的帮助?
不能
Q20:三、老年人的养老需求调查
Q21:1、如果把老年人的生活需求划分为经济帮扶、生活照顾、医疗保健、精神慰藉四类,您认为最需要的是什么?
经济帮扶
生活照顾
医疗保健
精神慰藉
Q22:2、在生活照顾类需求中,您或家中老人需要的服务项目有哪些?(可多选)
生活用品代沟
日间看护
饮食起居
卫生清扫
户外活动
Q23:3、在经济帮扶类需求中,下列项目中您希望在资金上有所提升的有哪些?(可多选)
赡养费
离退休金
医保补贴
社会福利
政府救济
Q24:4、在医疗保健类需求中,您或家中老人需要的服务项目有哪些?(可多选)
陪同看病
健康咨询
定期检查并提供保健服务
家庭医生
Q25:5、在精神慰藉类需求中,您或家中老人需要的服务项目有哪些?(可多选)
法律咨询
休闲娱乐活动
陪同聊天
婚介服务
Q26:6、您对目前社区提供的有偿服务的价格看法如何?
价格低
价格适中
价格高
Q27:7、对于常见的养老服务,您个人对支付费用的态度如何?
愿意支付,不介意费用多少
愿意支付,费用低些好
不愿意支付
没有能力支付
Q28:8、您对目前的社区养老服务有什么看法?(可多选)
设施简陋
活动场所有限
服务项目少
服务不专业
资金缺乏
规章制度不健全
Q29:9、您希望社区为老年人提供哪些养老服务?(可多选)
家庭照顾服务
医疗保健服务
精神慰藉服务
经济帮扶服务
其他
Q30:10、就您目前居住社区的养老服务工作状况,您有什么想法和建议?
    ____________
Q31:再次感谢您对我们工作的支持!
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