广州市融爱之家入会申请表
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
广州市融爱之家入会申请表
请认真填写以下内容，谢谢。
Q1:父（姓名）
选项1
Q2:职业
选项1
Q3:联系电话
选项1
Q4:母（姓名）
选项1
Q5:职业
选项1
Q6:联系电话
选项1
Q7:（监护人）姓名
选项1
Q8:联系电话
选项1
Q9:电子邮件
选项1
Q10:QQ号码
选项1
Q11:加入融爱之家希望得到的支持
心理辅导
康复训练
亲子活动
家庭支援
爱的种子
未清楚可获得的帮助
其他
Q12:我已缴纳会费
50元/2016年度
未缴纳
Q13:孩子姓名
选项1
Q14:性别
选项1
Q15:出生日期
选项1
Q16:症状
选项1
Q17:诊断机构
选项1
Q18:就读学校
选项1
Q19:主要联系电话
选项1
Q20:孩子户口所在地
选项1
Q21:通讯地址
选项1
Q22:邮政编码
选项1
Q23:相关证明
残疾证
等级
类型
其他
无残疾证
Q24:是否曾接受其他社会专业服务
有 机构名称
有 机构服务类型
有 机构名称
有 机构服务类型
无
Q25:曾受教育情况
幼儿园
普通义务教育学校
特殊教育机构
无
Q26:现受教育情况
幼儿园
普通义务教育学校
特殊教育机构
无
Q27:孩子症状行为表现
选项1
Q28:家庭成员
父亲
母亲
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
其他
Q29:孩子照顾
父亲
母亲
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
其他
Q30:经济状况
富裕
小康家庭
基本解决温饱
贫困
其他
Q31:邻里关系
很好
较好
一般
疏远
不和
其他
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