北京市健康调查问卷

Q1:1、您居住地北京市区（县）

Q2:2、您的性别是

Q3:3、您的年龄：

Q4:4、与同龄人相比，您觉得您的健康状况是

Q5:5、和您有血缘关系的父母、兄弟、姐妹患有以下哪种疾病？

Q6:6、你是否患过以下疾病？

Q7:7、您是否接受过或正在接受癌症治疗？

Q8:8、根据您目前的健康情况，您估计从现在开始10年内，您估计您的健康会比现在：

Q9:9、您亲生母亲是否健在？

Q10:10、您亲生父亲是否健在？

Q11:11、您估计您能活到多少岁？

Q12:请阅读理解机会（概率）的概念。我们现在开始讨论关于一个人的“机会”的含义。日常生活中，我们会遇到许多“机会”，如您购买了彩票有中奖的机会。而彩票中奖的机会理论上是可以计算的。例如我们抛硬币，获得正面的机会是50%。[图片1]当可能性更多时，如转动36个数字的**，得到任何一个数字的机会是1/36.现在我们问你一些关于死亡机会的问题，通过图片帮助您理解死亡机会的含义。图中红色方块代表死亡的人，白色方块代表活着的人。[图片2]假如有如下2种人：图1表示第一个人：未来死亡的机会是5/1000，图2表示第二个人：未来死亡的机会是10/1000(见下图)。[图片3]12、您认为未来10年内哪一位的死亡机会更大?

Q13:13、你更愿意做那种人？

Q14:根据上海市疾病控制预防中心调查统计，随着年龄增加，每10年的死亡机会会不断增加，下面的表显示了这种现象。[图片]根据上述疾病控制中心的数据，年龄段在61-65岁的人口中，在未来10年的死亡风险是：124/1000。这个数字的含义是：您假设在和您同年龄段同性别的1000人中，从现在开始的10年内，有124人死亡，876人存活下来。对于每个人死亡的几率是124/1000。根据疾病控制中心的数据，人群死亡的主要原因依次是： 癌症、意外事故、脑血管疾病、心血管疾病、慢阻肺。人们在日常生活中都会采取一定的行动降低其死亡机会，如年度身体检查、防癌检查或者看医生都属于医疗性的；其他的如锻炼、不吸烟、预防性的自我检查或食用健康食物属于非医疗性的。如上述所述，我们可以通过下列的一些方式降低死亡机会从而延长寿命。但是采取任何一种方式都需要支付一定的费用。您愿意选择哪种方式来降低死亡机会？

Q15:如果您选择了通过预防活动来降低您的死亡机会从而延长寿命，假定有一种在专家指导下的新的预防活动，如果长期坚持参加将在未来10年内能降低您的死亡机会。如果您选择通过医疗活动来降低您的死亡机会从而延长寿命，假定有种新的药物，如果长期使用将在未来十年内能降低您的死亡机会。接下来，我们想知道：在不同的情况下，您为了降低不同的死亡机会相应愿意花费多少钱。在调查中，有些人回答是“是”有些人回答“否”，因此这些问题并没有某个统一的标准答案，我们只想了解您的真实想法。请注意，这些花费没有任何组织、单位或公司为您支付，完全由您个人支出。请您根据您家庭收入的实际情况进行考虑。前面我们假定，在您的年龄段，未来10年中具有一定的死亡机会。如果按照您刚才选择的降低死亡机会的方式，在未来10年内，您的死亡机会能够降低5%，例如61-65岁的人，从124/1000降到119/1000左图表示您未采取该行为的死亡机会，右图表示您采取该行动后的死亡机会，蓝色方块表示采取该行动所降低的死亡机会大小。[图片1]15、根据您现在的收入条件，您最多愿意每年支付多少钱（连续支付10年），通过新药物/预防活动来降低您未来10年的千分之五的死亡机会（从现在开始未来10年）。[图片2]为了帮助您回答这个问题，下面是一些可能的钱数，哪一个最接近您每年愿意支付的最大钱数？

Q16:16、根据您现在的收入条件，您最多愿意每年支付多少钱（从今年开始连续支付10年），通过新药物/预防活动来降低您未来10年千分之十的死亡机会?下面的一些钱数哪一个最接近您每年愿意支付的最大钱数？

Q17:现在，我们将就另外一种不同的方式对您进行提问。假设现在又有一种新预防方法的方法，在未来10年采用也会降低您的某种疾病带来的死亡机会，尤其是在70岁~80岁之间的死亡机会。根据疾病控制中心的资料， 70-80岁之间的死亡机会是千分之430. 采取这种新方法可以使您70-80岁之间的死亡机会从：430/1000降到420/1000。如果您愿意采取该行动，在接下来的10年内您必须自己支付所有的费用。请假定该行动是安全和有效的。17、根据您现在的收入条件，您最多愿意支付多少钱（从今年开始连续支付10年），通过新药物或预防活动来降低您70-80岁千分之十死亡机会，根据目前的估算死亡机会从430/1000降到420/1000. 下面哪一个数最接近您每年愿意支付的最大钱数？

Q18:18、您觉得您是在多大程度上确定了最大支付意愿？请选择下面的数字。

Q19:19、以百分数的形式表示，您认为您能活到70岁的机会有多大？

Q20:下面我们问你一些有关调查的一般问题以及您在回答问题时的想法。20、这次调查中，我们使用了“机会”的概念，您对这个概念的理解程度是？

Q21:21、当您对采取可以降低死亡机会的方式回答支付意愿时，您在脑海中有对应的具体方式吗？

Q22:22、当您对可以降低死亡机会的行动回答支付意愿时。您对该行动的效果有过怀疑吗？

Q23:23、这些怀疑是提高还是降低了您对该行动的支付意愿？

Q24:24、当您对可以降低死亡机会的行动回答支付意愿时，您的想法是：

Q25:25、当我们询问您，对降低未来10年死亡机会的行动的支付时，您能否明白您需要未来10年中每年支付一次？

Q26:26、你拥有哪些类型的健康保险？

Q27:27、您属于下面哪种情况？

Q28:28、你是在北京出生的吗？

Q29:29、您的最高学历？

Q30:30、与您同住的家庭成员共有(包括您自己)多少人？

Q31:31、您是否抽烟？

Q32:32、您目前工作状态？

Q33:33、假定您赶乘飞机(乘火车)出差，时间非常紧迫而去机场(火车站)的路上交通非常拥挤，这种情况下，人们通常有3种态度可以采取：态度1：不惜违章，冒车祸风险，抢时间；态度2：尽可能快，可能有些违章，赶时间；态度3：安全第一，正常行驶，宁可延误班机(火车)

Q34:34、假定未来10年内如果每年支付一定费用从事促进健康活动，可使您的寿命延长1年，您每年愿意为此花费的最大费用是：__________元/年，如果是延长您的寿命1个月呢？____________

Q35:35、在回答前面这些关于支付费用的题时，您是根据您自己个人的收入状况还是根据您全家的收入状况来决定您愿意花多少钱的呢？

Q36:36、请问您2015年的个人年收入大概是多少元？(请回答全部真实收入，包括工资收入、奖金、股票债券等其他收入，仅用于研究，谢谢配合！)请选择

Q37:37、请问您2015年家庭收入大概多少元？(您大致估计一下您全家的收入，请真实估计)

Q38:38、您现在是租房居住还是有自己的房屋居住？(为了清楚区分，如果自己有房屋出租，但是又租房居住，请选择自己有房住)