2016年癫痫患者科普调查

你好，我们是北京军海癫痫病医院的，在做癫痫患者科普调查，家里有癫痫患者的话请填写下下面的表格。

Q1:您是患者本人还是家属？

选项1

Q2:患者年龄多大了？

选项1

Q3:患者是什么原因患上癫痫的呢？

选项1

Q4:患病多长时间了呢？

选项1

Q5:有去医院做过常规检查吗？

去过

没有

Q6:怎么称呼您？哪里的人呢？

选项1

Q7:您的QQ号码多少？

选项1

Q8:您的性别

男

女

Q9:手机号码

A1

Q10:描述说明

Q11:我们会根据以上您填写的病情联系您，请务必填写好您的“QQ号”“手机号”给予患者一些指导和建议以及一些癫痫的预防措施和常识，请务必认真填写！

2016年癫痫患者科普调查

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