2016关爱癫痫患者科普问卷

你好，我们是癫痫问询平台，在做癫痫患者科普调查，家里有癫痫患者的话请填写下下面的表格。

Q1:请简单描述患者情况（初次发作时间，发作症状，发作频率、患病原因、患病时长等）。

选项1

Q2:请简单描述患者所接受过的治疗情况（在哪家医院治疗过，进行过哪些治疗，正在服用的药物等）。

选项1

Q3:请勾选接受过的检查项目。

脑电图

核磁共振

脑血流图

血生化

脑脊液

其他

Q4:患者性别

男

女

Q5:患者姓氏、所在地、年龄。

选项1

Q6:联系方式（手机）

选项1

Q7:是否方便接受电话回访

是

否

Q8:我们会根据以上您填写的病情联系您，给予患者一些指导和建议以及一些癫痫的预防措施和常识，请务必认真填写！谢谢您的配合!

2016关爱癫痫患者科普问卷

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