高血压防治知识调查问卷

亲爱的患者: 您好!我们是来自心内科的医务工作者,此问卷的目的是为了解您对高血压防治知识的认识,加强防治意识。希望您在百忙之中抽出一点宝贵时间认真、如实作答,您的回答对您的疾病十分重要。谢谢您对我们工作的支持!

Q1:您的姓名?

选项1

Q2:下列哪个血压值是成年人的正常血压?

小于140/90mmHg
小于135/85mmHg
小于120/80 mmHg
不知道

Q3:您知道大于下面哪个诊室血压值就可判断为高血压?

170/110mmHg 
135/85mmHg
收缩压140 和/或舒张压90 mmHg
不知道 

:下列有关“高血压防治”的说法,您持什么观点?

Q4:您认为一个35岁以上的人,每年应测量一次血压吗?

应测量
有症状才测量
没必要
不知道

Q5:一个高血压病人,如果血压得不到有效控制,可发展为哪些疾病(可多选)

脑卒中
冠心病
肿瘤
不会发展
不知道

Q6:一个高血压的病人,应如何来控制血压?(可多选)

按医嘱服药
按医生的建议调理饮食
保持情绪稳定
做适宜活动
控制体重
不用控制
血压正常就可停药
不知道

Q7:您知道血压的波动会受哪些因素影响吗?

运动
肥胖
气候
情绪变化
吸烟、酗酒
工作环境
以上都有影响

Q8:您是否定期在医院测量血压?

至少每周一次
至少每月一次
至少3个月一次
半年一次
半年以上一次
没再测量过
不详

Q9:您否定期在家测量血压?

至少每周一次
至少每月一次
至少3个月一次
半年一次
半年以上一次
没再测量过
不详

Q10:您如何在家测量血压?

袖带式电子血压计
腕式电子血压计
水银柱式血压计
都用

Q11:您知道家庭血压超过多少数值是不正常吗?

170/110mmHg 
135/85mmHg
收缩压140 和/或舒张压90 mmHg
不知道

Q12:您知道什么是动态血压监测吗?

完全不知道
非常了解
知道一些
知道与否都无所谓

Q13:您最近一次由医务人员量血压有多久了?

<6个月
6个月
1年
2年
>5年
从未量过
记不清

Q14:您是否被医务人员告知患有高血压?

记不清

Q15:患高血压后,您采取了哪些措施来控制血压?(多选)

按医嘱服药 
按医生的建议调理饮食
保持情绪稳定
做适宜活动
控制体重
未采取措施 
记不清

Q16:您认为高血压是终身疾病吗?

是,不能治愈,但多数能控制在良好水平
不是,能治愈
不知道

Q17:您认为下列哪些因素与高血压发生有关?

超重或肥胖
遗传
吸烟酗酒
食盐摄入量过多
高尿酸
以上都是

Q18:您认为高血压如果得不到控制,会发展成下列哪些疾病?

冠心病
脑卒中(中风 )
肾功能不全
心力衰竭
以上四种都可能
高血压是独立病,不会发展成其它病

Q19:您知道预防高血压有哪些方式吗?

低盐饮食
加强锻炼
控制体重
戒烟限酒
保持心理平衡
以上都是

Q20:您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗?

10克
8克
6克
4克
不知道

Q21:您认为一个高血压患者血压控制稳定时,是否有必要继续服药?

是,必须坚持用药
否,血压控制不好时再吃药
不知道

Q22:您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?

当然越低越好
不太清楚
根据年龄、脏器损坏程度而定

Q23:您认为高血压可能对哪些器官会造成危害?

以上都可能
不知道

:高血压水平:

Q24:确诊高血压病的时间(年-月)

选项1

Q25:是否坚持每日规律服药:

未坚持规律服药
不详

Q26:规律服药开始时间:

选项1

Q27:是否做过动态血压监测:

Q28:曾达到的最高血压水平:

收缩压
舒张压

Q29:平时是否规律测血压:

是,具体为多少次/天

Q30:最近两周血压情况:

测量多次
测量一次

Q31:如测量多次,具体血压情况:

收缩压(单位:mmHg)
舒张压(单位:mmHg)

Q32:如测量一次,具体血压情况:

收缩压(单位:mmHg)
舒张压(单位:mmHg)

Q33:本次就诊前最近的一次测血压时间:

Q34:最近的一次测血压地点:

医院
其他

Q35:血脂异常情况:

不详

Q36:血脂异常分类

高胆固醇血症
高TG血症
低HDL-C血症
不详

Q37:监测血脂:平时测血脂的频率(次/月或次/年):

选项1
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介绍
本模板旨在提供高血压防治知识调研的有效方案。帮助您了解患者认知、增强防治意识、掌握控制措施,适合心内科医务工作者开展针对性防治工作。
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