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医养结合式养老机构调查问卷
第一部分  基本信息
Q1:你需要赡养的老人数量是?
    ____________
Q2:你的子女数量是?
    ____________
Q3:你家老人的经济来源是?
政府承担
老人自己承担
晚辈共同分
其他
Q4:您家里老人的身体情况为?
健康
小病
大病
大病康复
Q5:您现在家里老人的养老方式是?
社区日托(仿照托儿所建立的老人日托所)
社区居家养老(居住在家里,社区提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
家庭养老(主要由家庭成员、或者由其他成员在家中照顾老人)
机构养老(如养老院、老年公寓等
其它
Q6:选择这种方式的原因是?
老人的身体状况
老人的心理需要
费用
时间和精力
当地文化习惯
邻里、朋友的看法
Q7:第二部分 养老意愿
Q8:您认为对于老人养老而言,最合适的方式是?
社区日托(仿照托儿所建立的老人日托所)
社区居家养老(居住在家里,社区提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
家庭养老(主要由家庭成员、或者由其他成员在家中照顾老人)
机构养老(如养老院、老年公寓等
其它
Q9:您希望将来自己如何养老?
社区日托
社区居家养老
家庭养老
机构养老
其它
Q10:您选择在机构养老的原因是?
养老院的食住条件好
养老院的生活氛围好
护工的服务水平好
养老院的医疗条件好
养老院的成本低
为子女减少负担
Q11:若选择养老机构进行养老,您认为您可以接受的费用标准为每月?
500元及以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000-10000元
10000元以上
Q12:您认为您所居住的地区能接受的标准为每月?
500元及以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000-10000元
10000元以上
Q13:第三部分 医养结合机构认知及意愿调查 所谓医养结合养老机构,是指同时具备医疗功能和养护功能的新型养老机构模式。“医养结合”的形式多样:或在养老机构中设立医疗机构,与定点医院挂钩;或养老机构与医疗机构近距离合作,双向转接;或部分医院转型为医养结合服务机构;或由医院出资、出人,建立依托于该医院的养老机构等。
Q14:在此之前,您是否听说和了解医养结合式养老机构?
从未听说
听说过但不是特别了解
基本了解
十分清楚
Q15:如果家中的老人选择机构养老,您是否愿意选择医养结合式的养老机构
愿意
不愿意
不确定
Q16:您愿意为老人选择医养结合式养老机构的原因是什么?
医疗条件更好
护工的护理水平较高
基于老人的身体情况考虑
照顾老人的时间精力少
其它
Q17:您不愿意为老人选择医养结合式养老机构的原因是什么?
费用较其他养老院高
老人身体情况较好,不需要
不倾向于选择机构养老方式
其它
Q18:如果您将来选择机构养老,您是否愿意选择医养结合的养老机构?
视情况而定
无所谓
Q19:第四部分 个人信息
Q20:您的性别?
Q21:您所在的城市是
省份
城市
区/县
Q22:您的婚姻状况?
单身
已婚有配偶
离异
丧偶
再婚有配偶
Q23:您的受教育程度?
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
Q24:您目前的工作状况是?
仍在工作
已退休/离休
待业
从未就业
Q25:如果你仍在工作,您的工作单位性质是?
行政/事业单位
合资(包括外商独资)
国营(包括集体)
私营企业
个体户
其他
Q26:您的家庭月收入是?
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
Q27:谢谢您的参与!
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