农村地区糖尿病患者的经济负担研究调查

您好，非常感谢您在百忙中抽出时间填写这份调查问卷，本次调查是不记名的，绝对不会泄露您的隐私，请您放心真实的填写，再次感谢您的配合！

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

选项1

Q3:婚姻状况

未婚

已婚

分居

离婚

丧偶

Q4:最高学历

初中及以下

高中/中专

大学及以上

Q5:在过去12个月内您家平均每月实际收入是多少

500元以下

500-1000元

1000-2000元

2000-3000元

3000-4000元

4000-5000元

5000-10000元

10000-15000元

15000元以上

Q6:您目前参加的医疗保险有哪些

没有

公费医疗

农村合作医疗保险

商业保险

Q7:您进行糖尿病的治疗有几年了？

1年以下

1-5年

5-10年

10年以上

Q8:您的糖尿病确诊机构是

卫生室或卫生服务站

乡镇街道卫生院/卫生服务中心

县/市区医院

省级医院

Q9:您目前采取哪些治疗措施？（可多选）

饮食治疗

体育锻炼

口服药物

胰岛素

Q10:在过去3个月内为治疗糖尿病您住过几次院？

没有

1-3次

3-5次

5次以上

Q11:您入住的医院类型为？

乡镇卫生院/卫生服务中心

县/市区医院

省级医院

Q12:您知道的糖尿病的主要危险因素有哪些？

遗传因素

年龄

超重，肥胖

不良的生活方式

社会心理应激因素

Q13:在过去3个月内您为治疗糖尿病的实际支出（支出包括门诊费，住院费，保健治疗，药品费，以及营养，交通住宿差旅费用）为多少？

选项1

Q14:在过去3个月内您因糖尿病导致的劳动力损失和家人照顾陪护误工损失的货币价值大约为多少？

选项1

Q15:您觉得哪种方式更有利于糖尿病的缓解？

多运动

控制饮食

服用药物

改变心境

Q16:您获取糖尿病知识的主要渠道有哪些？

从不关注

专业书籍

社区医院宣传

糖友

医生

网络

Q17:总体来说，由于您所患的糖尿病，您的工作生活，家庭经济受到多大程度的影响？

不受影响

轻度影响

中度影响

极大影响

Q18:您目前是否因糖尿病而患有并发症？

有

没有

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