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公益援助基金申请

 

有这样一群孩子:他们不是先天聋哑,却连“妈妈“都叫不出口;他们不是四肢残缺,却不能像正常儿童一样那样奔跑……       

现在,就医160携手启智基金,成立“天使计划慈善公益”项目,面向全国,援助0~18岁的贫困患儿。  

为爱成立,让生命重获新生。

Q1:基本信息(为了让审核组更好地了解情况,请认真填写)
Q2:患儿姓名
    ____________
Q3:患儿身份证号
    ____________
Q4:患儿生日
Q5:患儿性别
Q6:联系人姓名
    ____________
Q7:联系人手机
    ____________
Q8:与患儿关系
父亲
母亲
其他亲属
Q9:所在地区
省份
城市
区/县
Q10:贫困证明
没有
Q11:残疾证明
没有
Q12:病情信息(为了让审核组更好的了解情况,请认真填写。)
Q13:请选择疾病类型:
痉挛型
手足徐动型
共济失调型
其他脑瘫分型
Q14:请选择疾病症状:
马蹄足
O型腿
足外翻
X型腿
足外翻
剪刀步
Q15:请选择疾病症状:
长流口水
吞咽困难
口齿不清
姿态异常
摄食障碍
性格固执
Q16:请选择疾病症状:
抓物困难
追视困难
足尖翘起
智力低下
平衡失调
语言障碍
Q17:请选择疾病症状:
先天性脑瘫
混合型脑瘫
强直性脑瘫
震颤型脑瘫
不随意运动
肌张力低下
Q18:请选择病因类型:
父母因素
产时因素
产后因素
Q19:请选择详细病因:
高龄妊娠
巨大儿
母亲吸烟
母亲嗜酒
母亲结核
母亲肝炎
母亲贫血
长期服药
胎儿前期脑受伤
胎儿期中毒
多胎未成熟
习惯性流产
妊娠高血压综合症
染色体异常等遗传病
妊娠三个月病毒感染
Q20:请选择详细病因:
产程长
剖腹产
多胎
双胎
糖尿病
妊娠中毒症
宫内乏氧
脐带绕颈
羊水异常脐带异常
胎盘机能不良
胎盘早剥
前置胎盘
早破水
臀产
高位中位产绀
通过产道难发生脑组织出血
抬头引器助产术
重症窒息引发的新生儿疾病
分娩造颅脑损伤
Q21:请选择详细病因:
低体重
早产儿
未成熟儿
过期产儿
重度黄疸
呼吸暂停
青紫发作
颅内出血
窒息一分钟新生儿惊厥
畸形
贫血
感染败血症
重度肺炎
酸中毒
低血糖
中枢神经异常
Q22:请选择家族病史:
精神障碍
智力障碍
频繁流产
死产
家族性先天畸形
其他
Q23:患儿治疗史:
    ____________
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