睡眠认知行为治疗入组登记

您将要接受睡眠认知行为治疗，负责医师为杨医生和郝医生。请确保认真填写。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:手机号码

A1

Q4:年龄

选项1

Q5:职业

选项1

Q6:学历

小学以下

小学

初中

高中

大学

硕士及以上

Q7:您是否存在以下问题？（多选）

情绪低落

焦虑

强迫症

精神病

其他精神或心理障碍（请反应给郝医生）

Q8:您的睡眠是否存在以下问题？（多选）

入睡困难

早醒

醒后难以入睡

睡眠浅

白天小睡（包括午休）

醒后不及时起床

在卧室进行与性和睡眠无关的活动（如看书、看电视、玩手机）

其他

Q9:您的睡眠还有那些问题？如有请填写；如无请填【无】。

选项1

Q10:您的睡眠问题多久了？（例如3个月，25个月，或2年1个月）

选项1

Q11:曾经服用哪些药物？，如无服药史请填【无】

选项1

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