“三高”调查表
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“三高”调查表
欢迎参加本次答题
Q1:您的性别
男
女
Q2: 您吸烟吗？（吸烟=每天至少吸一只并坚持一年；或一年累计多于18包）
从不吸烟
偶尔吸烟
以前吸烟，近一年不吸
现在吸烟
Q3:您经常饮酒吗？（饮酒=平均每周饮酒两次或两次以上并持续1年以上）
从不饮酒
偶尔饮酒，每周小于两次
以前饮，近一年不饮
现在饮
Q4:您多久做一次运动
每天
2-3天
每周一次
不运动
Q5:您参加体育运动的形式是什么？
跑步
打球
太极拳
广场舞
其他
Q6:您每周体育运动所花费的时间范围
一小时以内
2-6小时
7-12小时
13小时以上
其他
Q7:您喜欢什么时间运动？
上午
中午
下午
晚上
其他
Q8: 您主食以什么为主
大米
面食
其他
Q9:烹饪用油
完全植物油
主要植物油
基本各半
主要动物油
Q10:您平均一周吃几次肉类食物
少于1次或基本不吃
1-2次
3-5次
几乎每天
Q11: 您常吃什么类型的肉
不吃肉
瘦肉为主
肥瘦各半
肥肉为主
Q12: 您平均每周吃水果蔬菜
1斤以下
1-3斤
3斤以上
Q13:平均吃饭口味偏轻（淡）还是偏重（咸）
口轻
一般
口重
Q14:是否有高血压史
是
否
Q15:是否正在服用降压药
是
否
Q16:是否有糖尿病史
是
否
Q17:是否正在服用降糖药
是
否
Q18:是否有高脂血史
是
否
Q19:是否正在服用降脂药
选项1
选项2
Q20:是否有高尿酸史
是
否
Q21:是否正在服用降脂药
是
否
Q22:是否有冠心病史
是
否
Q23:是否短暂性脑缺血发作或脑梗塞或脑出血病史
是
否
Q24:是否有呼吸系统疾病史
是
否
Q25:是否打鼾
是
否
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