生活习惯及体质调查问卷
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生活习惯及体质调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:身高
选项1
Q2:体重
选项1
Q3:腰围
选项1
Q4:臀围
选项1
Q5:性别
男
女
Q6:生育情况
生孕过
未生孕过
Q7:怀孕次数
选项1
Q8:生产次数
选项1
Q9:年龄
20~
30~
40~
50~
60~
Q10:民族
汉族
非汉族
Q11:婚况
已婚
未婚
其他
Q12:职业
脑力
体力
脑力和体力
退休
Q13:受教育程度
硕士及以上
本科
大专
高中及初中
小学及以下
Q14:工作压力
有
无
Q15:最早意识到体重偏高时间
0~5年
5~10年
10年以上
Q16:是否是突然出现体重变化：
是
否
Q17:生活中是否出现过重大事件影响生活习惯
是
否
Q18:是否尝试过减肥
是
否
Q19:减肥是否有效
是
否
Q20:家人是否具有体重偏高情况
父亲
母亲
姐妹
兄弟
爱人
儿子
女儿
其他
Q21:每日餐次
两餐
三餐
四餐
不定
Q22:是否可按时就餐
按时
基本按时
很难按时
不按时
Q23:每日膳食搭配
以荤为主
以素为主
荤素各半
全素食
Q24:每日餐次中最合理的
早餐
午餐
晚餐
其他
Q25:每餐就餐时间（分钟）
10
10-20
20-30
30
Q26:经常使用的烹调方法
炒
煎炸
炖煮
蒸
熏烤
其他
Q27:膳食偏嗜
偏咸
偏甜
偏油腻
偏辛辣
清淡
Q28:好吸烟
是，吸烟量为平均每日____根
否
Q29:好饮酒
是，吸烟量为平均每日____两
否
Q30:好饮茶
是
否
Q31:运动频率
每天
3-4次/周
2次/周
其他
Q32:运动强度
高强度运动 （心率150以上）
中等强度运动 （心率120-150次/分）
低强度运动（≤120次/分）
Q33:每次运动时间
30分钟
30-60分钟
60分钟以上
Q34:运动方式
有氧运动（耐力运动）【常见的有氧运动方式：健步走、慢跑、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、步行车、跑步机、跳绳、划船、滑水、滑雪、球类、太极拳。】
无氧运动（阻力运动）【常见的无氧运动方式：短跑、举重、投掷、跳高、跳远、俯卧撑、潜水、肌力训练（长时间的肌肉收缩）】
Q35:睡眠习惯
早睡早起
晚睡晚起
早睡晚起
晚睡早起
不规律
Q36:睡眠质量
好
一般
差
Q37:平均每天睡眠时间：约_____小时
选项1
Q38:通常入睡时刻晚于23点
是
否
Q39:排便 频率
两天内1-2次
两周2次
每周1次
每周不到1次
每月不到1次
Q40:便质
连续完整的香肠便
不连续有裂缝的香肠便
分离的硬团状
团块状
明确边界的软团状
糊状、松散状
无固定成分，水样便
Q41:排便费劲程度
根本没有
很少，几乎没有
有时有
常有
一直有
Q42:排便未排尽感
根本没有
很少，几乎没有
有时有
常有
一直有
Q43:既往史
高血压
高血脂症
糖尿病
糖耐量受损（空腹血糖≥5.6和/或餐后血糖≥7.1）
心脏病(心肌梗死、冠心病等)
肥胖症
脑卒中
使用糖皮质激素出现一过性糖尿病
肾脏病
肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)
高尿酸血症
精神疾病
癌症
外伤史
过敏性疾病
无
Q44:家族史
高血压
高血脂症
糖尿病
肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)
心脏病(心肌梗死、冠心病等)
脑卒中
肥胖症
精神疾病
其它
无
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