株洲优步合作车主账单复议调查问卷

Q1:本人因优步账单出现异常，特提出复议申请并遵守以下条款：（一）本人确认在此提交的账户信息和身份信息：（1）确系本人的信息，而非代他人提出；（2）上述信息完整准确（二）本人在提出本次复议申请前，已经了解优步用户条款（https://www.uber.com/legal/chn/terms）（三）本人郑重承诺并确保本人账号并未且将来也不会被用于非法目的，包括（但不限于）发送或存储任何非法资料或者用于欺诈目的；（四）本人同意并授权Uber对本人账号记录，包括（但不限于）文档信息、行程记录、付款情况等做为期一周的详细复查。在复查结束后，Uber有权按照如下条件作出处理：（1）如果未发现本人账号存在欺诈等违规行为记录且本人提供的信息全部属实，Uber将补发未返还费用,但不会承担任何复查前的其他经济损失； （2）如果发现本人账号存在任何违反用户条款的行为，包括（但不限于）欺诈行为，Uber 将立即终止向本人提供服务，封闭本人所有Uber账号并拒绝本人继续使用Uber的任何应用程序。

Q2:请选择您账单出现问题的时间周期。（如果您多周存在账单问题，请重复填写此问卷。但不要重复填写同样的内容，谢谢）

Q3:请填写您的基本信息，以便在系统核实。

Q4:您的姓名？

Q5:您的联系电话？

Q6:您的身份证号？

Q7:您绑定的银行卡所在的银行是？

Q8:您的银行卡卡号？

Q9:请问您账单出现问题的上一周是否在长沙跑过单？

Q10:请问您在长沙的接单量是否少于20%？

Q11:请问您的账单中是否显示长沙分组？

Q12:请问您长沙的账单以下条目是否到账？

Q13:请问株洲的账单是否有显示以下条目？

Q14:请问您株洲的账单以下条目是否到账？

Q15:请描述您账单出现的具体问题。【请以以下格式填写：出现问题的账单日期（具体到X月X日）+账单出现的问题】