个人健康状况信息表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

年

月

日

Q4:受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

Q5:民族

选项1

Q6:职业

选项1

Q7:个人月收入

200元及以下

201-300元

301-500元

501-800元

801-1500

1500以上

Q8:目前住址

省份

城市

区/县

街道

Q9:居住情况

独住

与老伴同住

与子女同住

Q10:本人手机号码

A1

Q11:联系人服务电话号码

A1

Q12:医疗费支付（可多选）

居民医保

农合疗

贫困资助

自费

Q13:生活来源（可多选）

个人劳动

房租

积蓄

儿女赡养

亲友接济

社会救助

其它

Q14:生活状况

一日三餐

一日二餐

无规律

Q15:膳食结构

粗粮为主

细粮为主

粗细搭配

无规律

Q16:食量

轻

重

一般

时好时坏

Q17:食态

喜干

喜汤

一般

其他

Q18:喝水量

大

小

一般

时多时少

Q19:睡眠时间

一日七、八小时

一日五小时以下

其他

Q20:活动情况

不活动

每日活动1小时以内

每日活动1小时以上

无规律

Q21:活动形式（可多选）

慢走

跑步

做操

广场舞

太极拳

其他

不活动

Q22:口味偏重（可多选）

油

盐

糖

脂肪

调料

其他

Q23:不良嗜好（可多选）

香烟

烈酒

盛食

饮料

其他

饮食无规律，暴饮暴食或不吃早餐等

Q24:大便情况

一日一次

二日一次

三日以上一次

无规律

其他

Q25:夜尿情况

每晚三次以下

每晚三次以上

无规律

其他

Q26:性格特点

孤僻

开朗

急躁

沉稳

一般

其他

Q27:个人卫生

好

不好

一般

时好时坏

Q28:生病反应（可多选）

找医生

硬扛

自治

进医院

其他

Q29:邻里关系（可多选）

好

不好

一般

时好时坏

其他

Q30:遇事反应（可多选）

自我处理

与人沟通

找相关机构处理

法律上诉

其他

Q31:既往病史

高血压

糖尿病

冠心病

慢性胃病

良性肿瘤

恶性肿瘤

肝病

肺病

重型精神病

间歇性精神病

结核病

脑中风

植物人

其他

Q32:上述病史确诊时间

选项1

Q33:住院治疗（手术用药情况叙述）

选项1

Q34:在家治疗（用药、食疗情况叙述）

选项1

Q35:健康大事记录

选项1

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