尊敬的家长： 您好！本问卷旨在了解家庭中幼儿自我服务能力的现状和实际水平，请您将孩子的真实表现告诉我们。本问卷匿名填写，结果仅作为研究的参考，请放心作答。衷心感谢您的支持与合作！每个问题之后有若干个选项，请您在相应选项上打“√”。
Q11：11、对待孩子能力范围以内的事情，您采取的行为是：
Q12：12、在孩子自我服务方面，您在鼓励孩子做他会做的事方面
完全不鼓励
基本不鼓励
偶尔鼓励
基本鼓励
完全鼓励
Q13：13、家长自己忙的时候，为了图省事剥夺孩子尝试做事情的机会方面：
从不剥夺
基本不剥夺
偶尔剥夺
基本剥夺
完全剥夺
Q15：15、在家庭中，您对培养幼儿的自我服务能力的态度是：
及早抓起，严格要求，刻苦训练
稍加训练，家长基本能够进行督促与指导
放低要求，视机会而进行适当指导
不需训练，长大了自然就会了
Q16：针对幼儿在家庭中的日常表现，请回答下列问题，并在相应的等级上打“√”。
| | 完全不能 | 基本不能 | 偶尔能够 | 基本能够 | 完全能够 |
| 自己洗脸 | | | | | |
| 知道手脏时洗手，并将衣袖卷起 | | | | | |
| 洗完手后用毛巾擦干 | | | | | |
| 简单的梳理头发 | | | | | |
| 自己入厕，脱（提）裤子 | | | | | |
| 主动表示想喝水，自己接水 | | | | | |
| 有效的用勺子进食 | | | | | |
| 自己剥鸡蛋或鹌鹑蛋 | | | | | |
| 进餐时不洒汤、不掉饭，保持衣服整洁 | | | | | |
| 餐后，自己收拾餐具 | | | | | |
| 自己系（解）扣子 | | | | | |
| 脱下的衣服自己叠好放在一旁 | | | | | |
| 不憋尿，不尿床 | | | | | |
| 独立安静的入睡 | | | | | |
| 起床后自己叠被子 | | | | | |
| 自己穿套头的衣服 | | | | | |
| 正确地穿袜子和鞋（不穿反） | | | | | |
| 玩完玩具后，能自己整理玩具 | | | | | |
| 能自己整理小书包 | | | | | |
| 根据天气冷暖增添衣物 | | | | | |
| 能不需成人提醒，主动完成任务 | | | | | |
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