《眉山市彭山区城市建筑垃圾处置许可证》办理申请表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:申请人（个人或者建设单位）

选项1

Q2:法人代表

选项1

Q3:身份证号码

选项1

Q4:地址

省份

城市

区/县

街道

Q5:手机号码

A1

Q6:申请事项

选项1

Q7:申请期限（X年X月X日至X年X月X日）

选项1

Q8:工程地址

选项1

Q9:施工面积

选项1

Q10:建筑垃圾种类

弃土

弃料

其他废弃物

Q11:建筑垃圾数量

选项1

Q12:建筑垃圾拟定运输车辆牌号

选项1

Q13:建筑垃圾拟定运输时间

选项1

Q14:建筑垃圾拟定运输路线

选项1

Q15:建筑垃圾拟定消纳地点

选项1

Q16:申请人（单位）

选项1

Q17:填表日期

日期

Q18:填表人确认签字

选项1

Q19:联系电话

A1

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