雍禾植发问卷调查

请认真答题，确保得到准确答案

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

14岁以下

14-18岁

19-24

25-30

30-35

36-40

40+50

50以上

Q3:婚育情况

单身

已婚未育

近期准备造人

娃已能打酱油

Q4:职业

学生

白班族

夜班族

自由职业

其它

Q5:现在每天大约掉多少根头发

50根以下

51-100

100-200

200根以上

Q6:从脱发开始约有多长时间了

小于半年

半年到一年

一年多

两年多

三年多

四年多

5-8年

8年以上

Q7:头皮有什么状况

正常

头皮出油

头屑多

头皮瘙痒

毛囊炎

黄色脂肪粒

头皮痛

Q8:睡眠怎样

正常

晚睡

做梦

入睡困难

易醒

说梦话

头痛

耳鸣

头晕

Q9:饮食情况怎样

正常

食欲不振

易饿

挑食

饮食不规律

腹胀

反酸

Q10:身体状况

健康

容易感冒

自汗或盗汗

高血压

糖尿病

高血脂

高胆固醇

脂肪肝

其它系统疾病

Q11:长期（≥3个月）使用那些药物治疗

非那雄胺

米诺地尔

多种维生素

其它

从未治疗

Q12:是否有眉毛脱落现象

是

否

Q13:从什么时间开始的

半年以前

一年以前

两年以前

三年以前

已经持续四五年了

Q14:鬓角是否有脱落现象

是

否

Q15:是否检查过雄性激素水平

是

否

Q16:身体状况

良好

皮肤炎症

甲状腺机能减退症

斑秃

Q17:姓名

选项1

Q18:专业医师微信指导填写微信号

选项1

Q19:手机号码

选项1

Q20:电话联系解决您的一切脱发脱眉问题！

Q21:雍禾全国免费咨询热线：400-888-6667

Q22:投诉热线：010-57180811

Q23:雍禾诚信医疗，签约植发。

雍禾植发问卷调查

关于

1年前

更新

9

频次

23

题目数

分享