中心工疗人员调查表

欢迎参加本次答题

Q1:性别

Q2:婚姻状况

已婚
未婚
离异
丧偶

Q3:年龄

16-20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61或以上

Q4:残疾类别

视力
听力
言语
肢体
智力
精神
多重

Q5:残疾等级

一级
二级
三级
四级

Q6:文化程度

文盲
小学
初中
高中
中专
大专
本科
研究生及以上

Q7:社会保险

参加
未参加

Q8:目前身份

正在就业
失业人员
在校学生
退休人员

Q9:住房来源

自建房
廉租房
租赁房
商品房
经济适用房
房屋改造

Q10:经济来源

工资
股份
其它
无经济来源

Q11:月收入总额

0-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001或以上

Q12:享受补助

定期定量补助
无补贴

Q13:一年来是否经常参加村(社区)组织的活动

Q14:不能经常参加村(社区)组织的活动的原因

没有适合自己的活动项目
没有适合的场所和外出设施
没人组织指导
其他

Q15:你有意参加集体生活吗

愿意
不愿意

Q16:自理能力

能自理
需帮助

Q17:劳动能力

有劳动能力
有部分劳动能力
无劳动能力

Q18:人际交往能力

良好
一般
欠缺
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